Βρογχοκήλη

Η βρογχοκήλη συχνά δεν συνοδεύεται από συμπτώματα και εκδηλώνεται μόνο με την παρουσία μιας διόγκωσης στον τράχηλο. Μπορεί εντούτοις να παρατηρηθούν διάφορες κλινικές εκδηλώσεις και συμπτώματα. Υπάρχουν δύο κατηγορίες κλινικών εκδηλώσεων και συμπτωμάτων:

• Συμπτώματα και εκδηλώσεις που οφείλονται στις αυξημένες διαστάσεις του θυρεοειδούς αδένα. Η ομάδα αυτή των συμπτωμάτων εμφανίζονται στην απλή μη τοξική βρογχοκήλη.
• Συμπτώματα και κλινικές εκδηλώσεις που οφείλονται στην διαταραχή της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών. Η διαταραχή αυτή μπορεί να αντιστοιχεί είτε σε αυξημένη παραγωγή (υπερθυρεοειδισμός) είτε σε μειωμένη παραγωγή (υποθυρεοειδισμός) θυρεοειδικών ορμονών. Στην πρώτη περίπτωση πρόκειται για την λεγόμενη τοξική βρογχοκήλη, ενώ στη δεύτερη για βρογχοκήλη με υποθυρεοειδισμό. Θα πρέπει να τονιστεί ότι τα συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού ή υποθυρεοειδισμού μπορεί να συνδυάζονται με τα συμπτώματα της προηγούμενης κατηγορίας, όταν οι διαστάσεις του θυρεοειδούς είναι αρκετά αυξημένες.

Υπάρχουν δύο βασικές κατηγορίες τοξικής βρογχοκήλης, η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη και η πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη.

1Α. Διάχυτη Τοξική Βρογχοκήλη

Χαρακτηρίζεται από διάχυτη και σχετικά ομοιογενή διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα, χωρίς παρουσία διακριτών όζων. Είναι γνωστή και σαν νόσος Graves και έχει περιγραφεί στο κεφάλαιο του υπερθυρεοειδισμού.

1Β. Πολυοζώδης Τοξική Βρογχοκήλη

Στην περίπτωση της πολυοζώδους τοξικής βρογχοκήλης, ο θυρεοειδής που υπερλειτουργεί παρουσιάζει ετερογένεια της δομής του με παρουσία πολλαπλών όζων και αύξηση του μεγέθους του.

Η απλή (μη τοξική) βρογχοκήλη χαρακτηρίζεται από αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς με φυσιολογική θυρεοειδική λειτουργία. Συχνά μπορεί να συνυπάρχουν όζοι οπότε χαρακτηρίζεται σαν οζώδης ή πολυοζώδης απλή (μη τοξική) βρογχοκήλη ενώ σε κάποιες περιπτώσεις η διόγκωση του θυρεοειδούς μπορεί να είναι διάχυτα ομοιογενής (διάχυτη μη τοξική βρογχοκήλη).

Ο όρος «καταδυόμενη βρογχοκήλη» υποδηλώνει την επέκταση του παθολογικού θυρεοειδικού ιστού στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (θώρακα). Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται όταν σταδιακά αυξάνεται το μέγεθος του θυρεοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση το θυρεοειδικό παρέγχυμα βρίσκει διέξοδο για την επέκτασή του στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (θώρακα). Έτσι ‘καταδύεται’ πίσω από το στέρνο ή/και την κλείδα.

Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική (ολική θυρεοειδεκτομή). Η θυρεοειδεκτομή στις περιπτώσεις αυτές είναι τεχνικά δυσκολότερη σε σχέση με μία απλή θυρεοειδεκτομή. Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς μπορεί σχεδόν πάντα να εκμαιεύσει τον καταδυόμενο όζο/καταδυόμενη βρογχοκήλη από το θώρακα μέσω της τραχηλικής τομής. Με τον τρόπο αυτό μπορεί η επέμβαση (θυρεοειδεκτομή) να ολοκληρωθεί ως συνήθως, χωρίς να χρειαστεί στερνοτομή (διάνοιξη του στέρνου).
Εντούτοις, η επέμβαση αυτή χρειάζεται σημαντική εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού. Οι χειρισμοί θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα λεπτοί και προσεκτικοί για να αποφευχθεί τυχόν μεγάλη αιμορραγία στο θώρακα. Μία τέτοια αιμορραγία μπορεί να είναι δύσκολο να ελεγχθεί μέσω της τραχηλικής τομής. Για το λόγο αυτό, οι επεμβάσεις αυτές θα πρέπει να εκτελούνται από πεπειραμένο χειρουργό θυρεοειδούς. Παράλληλα θα πρέπει να αποφεύγονται με την σωστή τεχνική και οι άλλες πιθανές επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής (όπως η πάρεση του λαρυγγικού νεύρου, ο μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός κλπ.).
Η επέμβαση μπορεί να είναι ακόμη πιο δύσκολη σε κάποιες ειδικές περιπτώσεις, όπως:

• Σε μυώδεις ασθενείς, με βραχύ και «βαθύ» τράχηλο (συνήθως άνδρες).
• Όταν συνυπάρχει υπερθυρεοειδισμός (λόγω της αυξημένης αιμάτωσης του θυρεοειδούς).
• Όταν συνυπάρχει θυρεοειδίτιδα (λόγω δυσχερούς αποκόλλησης του θυρεοειδούς από την τραχεία).
•  Σε περιπτώσεις που έχει προηγηθεί άλλη επέμβαση στον τράχηλο ή ακτινοθεραπεία.

H βασική μέθοδος απεικόνισης του θυροειδούς είναι σήμερα το υπερηχογράφημα. Με το υπερηχογράφημα μπορεί να προσδιοριστούν με ακρίβεια οι διαστάσεις του θυρεοειδούς και η ηχομορφολογία του. Μπορεί επίσης να γίνει έλεγχος των λεμφαδένων σε όλα τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, όπως επίσης και των παραθυρεοειδών αδένων.
Στο υπερηχογράφημα υπάρχουν ευρήματα που υποδηλώνουν κατάδυση του θυρεοειδούς στο μεσοθωράκιο. Εντούτοις, τα οστά του θώρακα (κυρίως στέρνο αλλά και οι πλευρές) δεν επιτρέπουν την μετάδοση της δέσμης υπερήχων. Για το λόγο αυτό δεν είναι εφικτή η ακριβής υπερηχογραφική απεικόνιση του μέρους του θυρεοειδούς που καταδύεται στο θώρακα (καταδυόμενη βρογχοκήλη ή καταδυόμενος όζος). Έτσι συχνά δεν μπορεί να προσδιοριστεί με ακρίβεια το βάθος της κατάδυσης στο θώρακα.
Σε αυτές τις περιπτώσεις είναι ιδιαίτερα χρήσιμη η αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Με την αξονική/μαγνητική τομογραφία μπορεί να μετρηθεί επακριβώς το βάθος στο οποίο φθάνει το κάτω όριο του θυρεοειδικού ιστού μέσα στο θώρακα. Μπορεί επίσης να απεικονισθούν με ακρίβεια οι σχέσεις του με τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία του μεσοθωρακίου (ιδιαίτερα με τα μεγάλα αγγεία).

O βήχας είναι ένα σύμπτωμα που μπορεί να οφείλεται σε μία ποικιλία παθήσεων. Συνηθέστατα, ο βήχας υποδηλώνει πάθηση του αναπνευστικού συστήματος, όπως λοίμωξη (π.χ. τραχειοβρογχίτιδα, πνευμονία κλπ.) ή χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (π.χ. άσθμα). Μπορεί όμως σε κάποιες περιπτώσεις να οφείλεται και στην ύπαρξη βρογχοκήλης.
Συνήθως, η παρουσία βρογχοκήλης σε αυτές τις περιπτώσεις συνοδεύεται από εμφανή διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα, που μπορεί να γίνει αντιληπτή είτε οπτικά είτε συνηθέστερα με την ψηλάφηση.
Υπάρχουν κάποια ευρήματα από την εξέταση του ασθενούς που μπορεί να κατευθύνουν το γιατρό στο να προσανατολιστεί όσον αφορά την αιτιολογία του βήχα σε ασθενείς με βρογχοκήλη. Για παράδειγμα, η παρουσία πυρετού, με πρόσφατη εμφάνιση του βήχα, ταυτόχρονα με την πυρετική κίνηση και πιθανόν μαζί με άλλες κλινικές εκδηλώσεις (όπως καταρροή) υποδηλώνει λοίμωξη του αναπνευστικού (π.χ. τραχειοβρογχίτιδα). Η ύπαρξη ακροαστικών ευρημάτων κατά την ακρόαση του θώρακα επίσης κατευθύνει το γιατρό σε πάθηση του αναπνευστικού. Όταν η βρογχοκήλη ευθύνεται για τον βήχα του ασθενούς δεν υπάρχει πυρετός ούτε ακροαστικά ευρήματα από την ακρόαση των πνευμόνων. Μπορεί εντούτοις να υπάρχει εισπνευστικός συριγμός, δηλαδή ένας χαρακτηριστικός ήχος σαν σφύριγμα όταν ο ασθενής εισπνέει. Ο εισπνευστικός συριγμός είναι ένδειξη στένωσης της αεροφόρου οδού λόγω πίεσης εκ των έξω από τον διογκωμένο θυρεοειδή αδένα (βρογχοκήλη). Είναι αυτονόητο ότι το σύμπτωμα αυτό που μπορεί να συνδυάζεται με βήχα εμφανίζεται όταν η βρογχοκήλη είναι μεγάλη και επομένως ασκεί πίεση στην τραχεία. Συχνά στις περιπτώσεις αυτές η πίεση ασκείται και από τους δύο λοβούς του θυρεοειδούς, με αποτέλεσμα η τραχεία να αποκτά σχήμα καρίνας και να εμφανίζεται στένωση του αυλού της. Συχνά ο βήχας που οφείλεται σε βρογχοκήλη συνοδεύεται από μία αίσθηση παρουσίας ξένου σώματος στον τράχηλο την οποία αισθάνεται ο ασθενής. Άλλες φορές ο ασθενής που παρουσιάζει βήχα και πάσχει από βρογχοκήλη μπορεί να περιγράφει την αίσθηση αυτή σαν έναν ‘κόμπο στο λαιμό του.

Η επέμβαση (θυρεοειδεκτομή) θα πρέπει να γίνεται πάντα μετά από κατάλληλη προετοιμασία του ασθενούς. Για παράδειγμα, στον ασθενή με άσθμα και βήχα που θα υποβληθεί σε θυρεοειδεκτομή χορηγούνται πριν την επέμβαση εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά.

Ο βήχας μπορεί να δημιουργήσει μεγαλύτερο πρόβλημα όταν ο ασθενής με βρογχοκήλη είναι καπνιστής. Σε κάθε περίπτωση που ο ασθενής με βρογχοκήλη παρουσιάζει βήχα θα πρέπει να υποβάλλεται σε διερεύνηση πριν την χειρουργική επέμβαση έτσι ώστε να αναγνωριστεί η αιτιολογία του βήχα. Σε περίπτωση ενεργού λοίμωξης (π.χ. πνευμονία) η χειρουργική επέμβαση για την βρογχοκήλη (θυρεοειδεκτομή) θα πρέπει να αναβληθεί και ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί στη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση.

Η βρογχοκήλη είναι μία αρκετά συνηθισμένη πάθηση του θυρεοειδούς. Συνηθισμένος είναι επίσης και ο καρκίνος του θυρεοειδούς, που αποτελεί την πιο συχνή κακοήθη πάθηση των ενδοκρινών αδένων. Μάλιστα η συχνότητα του καρκίνου θυρεοειδούς βαίνει σταθερά αυξανόμενη στη διάρκεια των τριών τελευταίων δεκαετιών, με ρυθμό μεγαλύτερο από κάθε άλλη μορφή κακοήθους πάθησης. Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ των δύο αυτών παθήσεων;

Μετά τη χειρουργική επέμβαση σε ασθενή με βρογχοκήλη και καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να ακολουθήσει η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση, που περιλαμβάνει τη θεραπεία καταστολής και – σε επιλεγμένους ασθενείς – την επικουρική (adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Η θεραπεία καταστολής συνίσταται στην χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών σε ελαφρά αυξημένες δόσεις. Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο αποφασίζεται με βάση τα αποτελέσματα της ιστολογικής εξέτασης. Υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια για την χορήγησή της. Τα τελευταία χρόνια η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο χορηγείται περισσότερο επιλεκτικά. Μετά τη χορήγηση του ραδιενεργού ιωδίου θα πρέπει να τηρούνται μέτρα ακτινοπροστασίας από τη ραδιενέργεια για τα άτομα του περιβάλλοντος του ασθενούς. Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας ενημερώνονται επίσης για κάποια μέτρα που αφορούν την αναβολή για λίγους μήνες τυχόν επιθυμητής εγκυμοσύνης.

Μία ιδιαίτερη περίπτωση είναι ο ασθενής με καταδυόμενη βρογχοκήλη και καρκίνο θυρεοειδούς. Η ιδιαιτερότητα αυτή συνίσταται στο ότι η θυρεοειδεκτομή μπορεί να είναι δυσχερής όταν ο θυρεοειδής καταδύεται σε μεγάλο βάθος στο θώρακα (ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο). Καθώς η ολική θυρεοειδεκτομή είναι η επέμβαση που θα πρέπει να προτιμάται στον καρκίνο θυρεοειδούς, έχει μεγάλη σημασία να επιτευχθεί η πλήρης αφαίρεση του θυρεοειδούς χωρίς να παραμείνει υπόλειμμα αυτού. Κάτι τέτοιο προϋποθέτει την πλήρη κινητοποίηση του καταδυόμενο μέρους του θυρεοειδούς από το θώρακα (μεσοθωράκιο).Ο χειρισμός αυτός μπορεί συνήθως να γίνει μέσω της τραχηλικής τομής, εφόσον ο χειρουργός διαθέτει την απαιτούμενη εμπειρία. Η αξονική τομογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την αξιολόγηση του βάθους στο οποίο καταδύεται ο θυρεοειδής στο θώρακα. Αντίθετα, καθώς η δέσμη υπερήχων δεν μπορεί να διαπεράσει τα οστά του θώρακα (κυρίως το στέρνο), το υπερηχογράφημα δεν μπορεί να δώσει ακριβείς πληροφορίες για το θέμα αυτό. Όταν η κατάδυση του θυρεοειδούς επεκτείνεται αρκετά βαθιά το θώρακα μπορεί να χρειαστεί να γίνει στερνοτομή (εξαιρετικά σπάνια).

Σε κάθε ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς μας ενδιαφέρει να γνωρίζουμε πριν την επέμβαση και την κατάσταση των λεμφαδένων του τραχήλου, αν δηλαδή υπάρχουν ύποπτοι ή παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες. Και αυτό γιατί σε τέτοια περίπτωση θα πρέπει να γίνεται ταυτόχρονα με την ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου (δηλαδή αφαίρεση των λεμφαδένων του τραχήλου). Σήμερα ο έλεγχος των λεμφαδένων του τραχήλου στους ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς γίνεται με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος και η εξέταση αυτή είναι γνωστή σαν «υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου». Η χαρτογράφηση θα πρέπει να γίνεται και σε κάθε περίπτωση βρογχοκήλης όπου υπάρχει υποψία να υποκρύπτεται καρκίνος θυρεοειδούς.