“In my opinion, the only localizing study indicated in a patient with untreated primary hyperparathyroidism is to localize an experienced endocrine surgeon”.
John L. Doppman
Radiologist (1986)
Παλαιότερα κατά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού γινόταν η λεγόμενη ‘ερευνητική τραχήλου’ κατά την οποία καταβάλλονταν προσπάθεια να αναγνωριστούν και οι τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες, και έτσι να ανευρεθεί ο παθολογικός (-οί) εξ αυτών (δηλαδή το αδένωμα). O έμπειρος χειρουργός ενδοκρινών αδένων μπορεί να αναγνωρίσει το Αδένωμα Παραθυρεοειδούς σε ποσοστό 95 % των ασθενών που δεν έχουν υποβληθεί σε επέμβαση στον τράχηλο (π.χ. θυρεοειδεκτομή ή παραθυρεοειδεκτομή), χωρίς τη βοήθεια του προεγχειρητικού εντοπισμού.
Σήμερα υπάρχει η δυνατότητα να αναγνωριστεί προεγχειρητικά η θέση του αδενώματος, πράγμα που προσφέρει τη δυνατότητα να γίνει ‘στοχευμένη’ (ελάχιστα επεμβατική) παραθυρεοειδεκτομή. Η τακτική αυτή έχει σταδιακά υιοθετηθεί σε πολλά κέντρα. Ο προεγχειρητικός εντοπισμός έχει ιδιαίτερη σημασία σε ασθενείς με επιμένοντα ή υποτροπιάζοντα υπερπαραθυρεοειδισμό (μετά από αποτυχία προηγηθείσης παραθυρεοειδεκτομής) ή σε ασθενείς με προηγούμενο ιστορικό επεμβάσεων στον τράχηλο για άλλους λόγους.
Αντίθετα, οι εξετάσεις προεγχειρητικού εντοπισμού δεν ενδείκνυνται σε ασθενείς με κληρονομικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, καθώς στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει οπωσδήποτε να αναγνωριστούν όλοι οι παραθυρεοειδείς αδένες (και στις δύο πλευρές του τραχήλου) ακόμη και όταν υπάρχει θετική εντοπιστική μελέτη (απεικόνιση) και αυτό γιατί στις περιπτώσεις αυτές πρόκειται για διάχυτη υπερπλασία που προσβάλλει όλους τους παραθυρεοειδείς αδένες.
Επιπλέον, οι εντοπιστικές μελέτες βοηθούν στην αναγνώριση και τυχόν συνυπάρχουσας παθολογίας από το θυρεοειδή (π.χ. συνύπαρξη όζων θυρεοειδούς). Τέλος οι εντοπιστικές μελέτες μπορεί να βοηθήσουν στην αναγνώριση της ύπαρξης έκτοπου ή υπεράριθμου παραθυρεοειδούς που μπορεί να ευθύνεται για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό (και σε περίπτωση επιμένοντος ή υποτροπιάζοντος υπερπαραθυρεοειδισμού). Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία όταν έχουν προηγηθεί αποτυχημένες επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του υπερπαραθυρεοειδισμού.
Οι εξετάσεις εντοπισμού δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την διάγνωση ή την επιβεβαίωση της διάγνωσης του υπερπαραθυρεοειδισμόύ ή για τον καθορισμό της ένδειξης επέμβασης. Επίσης οι εξετάσεις εντοπισμού δεν μπορούν να εκτοπίσουν τη σύσταση ότι οι επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού θα πρέπει να γίνονται από έμπειρους χειρουργούς ενδοκρινών αδένων.
Κατά προτίμηση, στον εντοπισμό είναι επιθυμητό να χρησιμοποιούνται δύο διαφορετικές τεχνικές τα αποτελέσματα των οποίων να συμφωνούν. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό πριν την επανεπέμβαση σε περιπτώσεις υποτροπιάζοντος ή επίμονου υπερπαραθυρεοειδισμού. Τα ποσοστά επιτυχίας του προεγχειρητικού εντοπισμού στην περίπτωση αυτή κυμαίνονται φθάνουν στο 95 %.
Αν η επανεπέμβαση γίνει χωρίς τη βοήθεια του προεγχειρητικού εντοπισμού, τα ποσοστά επιτυχίας της είναι μόλις 60 %. Θα πρέπει να τονιστεί ότι ένα σημαντικό ποσοστό (30 %) των ασθενών που υποβάλλονται σε επανεπέμβαση παρουσιάζει νόσο πολλαπλών αδένων. Ακόμη και αν -στην περίπτωση αυτή- οι εντοπιστικές μελέτες δείξουν την ύπαρξη ενός μονήρους αδενώματος, αυτό δεν αποκλείει την ύπαρξη παθολογίας και σε άλλους παραθυρεοειδείς.
Υπάρχουν διαθέσιμες διάφορες μέθοδοι για τον προεγχειρητικό εντοπισμό του αδενώματος παραθυρεοειδούς:
- Υπερηχογράφημα τραχήλου (US)
- SPECT – sestamibi single photon emission computed tomography
- Αξονική τομογραφία (CT)
- 4D-CT (four dimensional CT)
- Μαγνητική τομογραφία (MRI)
- 11C-methionine PET / CT
- Επεμβατικές μέθοδοι (σε περίπτωση αποτυχίας των μη επεμβατικών μεθόδων)
– Εκλεκτικός φλεβικός καθετηριασμός για μέτρηση παραθορμόνης στο παροχετευόμενο αίμα)
– Εκλεκτική αρτηριακή ή φλεβική αγγειογραφία
Σε περιπτώσεις αμφιβολίας για το εάν η απεικονιζόμενη βλάβη αντιστοιχεί σε αδένωμα παραθυρεοειδούς μπορεί να γίνει κατευθυνόμενη (με υπερήχους ή αξονική τομογραφία) παρακέντηση του ύποπτου μορφώματος (FNA) και κυτταρολογική εξέταση του υλικού που λαμβάνεται όπως επίσης και προσδιορισμός ΡΤΗ.
Συνήθως σαν αρχικές εξετάσεις εντοπισμού επιλέγεται το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα (sestamibi scan). Η χρήση των λοιπών εξετάσεων επιλέγεται κατά περίπτωση και ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού και τις δυνατότητες του κέντρου.
