Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς σε ενδοθωρακική θέση – αφαίρεση μέσω τραχηλικής τομής σε ασθενή με επιμένοντα πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς σε ενδοθωρακική θέση – αφαίρεση μέσω τραχηλικής τομής σε ασθενή με επιμένοντα πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό

 

Παρουσίαση ασθενούς

Ιστορικό – ατομικό αναμνηστικό

Ο ασθενής προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση επιμένοντος πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Πριν από 3 μήνες είχε υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, χωρίς εντούτοις να επιβεβαιωθεί η αφαίρεση παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού και χωρίς να παρατηρηθεί η επιθυμητή πτώση των επιπέδων παραθορμόνης στο αίμα.

 

Προεγχειρητικός έλεγχος

Με την υποψία έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς ο ασθενής παραπέμφθηκε πριν την επανεπέμβαση για τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT). Απεικονίσθηκε αδένωμα παραθυρεοειδούς σε έκτοπη θέση, και συγκεκριμένα στο ανώτερο μεσοθωράκιο δεξιά, πίσω από την λαβή του στέρνου και την δεξιά στερνοκλειδική άρθρωση, μεταξύ της ανωνύμου αρτηρίας και της δεξιάς βραχιονοκεφαλικής φλέβας και με διαστάσεις 13.5 x 12.5 x 5 mm.

 

 

 

 

 

Χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα από τους λοιπούς παραθυρεοειδείς αδένες, τον θυρεοειδή και τον λοιπό τράχηλο.

 

Χειρουργική επέμβαση

Υποβλήθηκε σε επανεπέμβαση με διάνοιξη της υπάρχουσας τομής. Με βάση τα απεικονιστικά (στην 4D-CT) ευρήματα, ακολουθήθηκε η εξής χειρουργική τακτική:

• Αναγνώριση της δεξιάς κοινής καρωτίδας
• Παρασκευή αυτής σε όλο της το μήκος μέχρι και την ανώνυμη αρτηρία.

Ακολουθώντας τα παραπάνω βήματα και ελέγχοντας την περιοχή επί τα εκτός της ανωνύμου αρτηρίας ανευρέθη, μεταξύ αυτής και της βραχιονοκεφαλικής φλέβας, το αδένωμα παραθυρεοειδούς με τυπικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες.

Η κινητοποίηση και η παρασκευή του εξελίχθηκε με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω της παρουσίας λίαν εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων στο χειρουργικό πεδίο (εύρημα αναμενόμενο λόγω της προηγηθείσης επέμβασης) αλλά και λόγω της θέσης του αδενώματος στο ανώτερο μεσοθωράκιο, πίσω και κάτω από την δεξιά στερνοκλειδική άρθρωση.

Αφαιρέθηκε ακέραιο και εστάλη για ταχεία βιοψία που επιβεβαίωσε τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς).

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης PTH = 162 pg/ml πριν και PTH =  11 mg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος.

Με βάση τα δεδομένα αυτά, η επέμβαση θεωρήθηκε επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώθηκε σε αυτή τη φάση.

Ακολούθησε αιμόσταση – πλύσεις – σύγκλειση τομής με πλαστική ενδοδερμική ραφή.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.

 

Μετεγχειρητική πορεία

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH = 6 pg/ml & Ca = 9.5  mg/ml.

 

Σχόλιο

Με τον όρο «επιμένων πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός» περιγράφεται ο υπερπαραθυρεοειδισμός που επιμένει μετά από μία χειρουργική επέμβαση που έγινε για την αντιμετώπισή του. Στην ουσία ο όρος περιγράφει την αποτυχία της χειρουργικής επέμβασης.

Οι δύο βασικοί λόγοι για την αποτυχία αυτή είναι:

• Η απειρία του χειρουργού στις επεμβάσεις παραθυρεοειδών
• Η παρουσία έκτοπου αδενώματος σε θέσεις όπου δεν είναι ρεαλιστικά εφικτή η προσπέλαση με την συνήθη τυφλή διερεύνηση του τραχήλου.

Ο ακριβής εντοπισμός του έκτοπου αδενώματος έχει πολύ μεγάλη σημασία για την επιτυχή έκβαση της επανεπέμβασης. Η αποτυχία προεγχειρητικού εντοπισμού αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα αποτυχίας της επανεπέμβασης.

Σημειώνεται ότι η επανεπέμβαση για τον επιμένοντα πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό είναι τεχνικά δύσκολη για δύο βασικούς λόγους:

• Λόγω της αναμενόμενης παρουσίας ουλώδους ιστού ένεκα της προηγηθείσης επέμβασης
• Λόγω της έκτοπης θέσης που συχνά έχει το αδένωμα στις περιπτώσεις του επιμένοντος πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Στην περίπτωση του ασθενούς μας, το έκτοπο αδένωμα βρίσκονταν στο ανώτερο μεσοθωράκιο, μεταξύ της ανωνύμου αρτηρίας και του βραχιονοκεφαλικού στελέχους.

Η θέση αυτή του έκτοπου ενδοθωρακικού αδενώματος, σε συνδυασμό με την παρουσία των ουλωδών αλλοιώσεων, είχαν σαν αποτέλεσμα να αντιμετωπίσουμε σημαντικές τεχνικές δυσκολίες, τόσο στην φάση της διερεύνησης και ανεύρεσης του αδενώματος, όσο και στην φάση της κινητοποίησης και της εκτομής του.

 

Συμπεράσματα

Από τα παραπάνω εξάγονται τα εξής συμπεράσματα:

• Η επιτυχής αρχική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι επιθυμητή, καθώς έτσι δίνεται λύση στο πρόβλημα του ασθενούς χωρίς να χρειαστεί να υποβληθεί σε νέες διαγνωστικές εξετάσεις και σε νέα τεχνικά δυσκολότερη επέμβαση. Αυτό εντούτοις δεν είναι πάντα εφικτό καθώς μπορεί να υπάρχει αδένωμα παραθυρεοειδούς σε έκτοπη θέση, όπως στην περίπτωση του ασθενούς μας.
• Πριν την επανεπέμβαση θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια για τον ακριβή προεγχειρητικό εντοπισμό του αδενώματος
• Η επανεπέμβαση για την αντιμετώπιση του επιμένοντος μπορεί αν είναι τεχνικά δύσκολη.

Για τους παραπάνω λόγους η αντιμετώπιση των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θα πρέπει να επιχειρείται από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών.

 

ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ

1

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (κόκκινο βέλος) – σε ενδοθωρακική θέση (ανώτερο μεσοθωράκιο, επί τα εκτός της ανωνύμου αρτηρίας (μπλε βέλος). Εικόνα σε εγκάρσια διατομή στην τετραδιάστατη αξονική τομογραφία

 

2

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (κόκκινο βέλος) – σε ενδοθωρακική θέση (ανώτερο μεσοθωράκιο, επί τα εκτός της ανωνύμου αρτηρίας (μπλε βέλος). Εικόνα σε εγκάρσια διατομή στην τετραδιάστατη αξονική τομογραφία σε χαμηλότερο επίπεδο.

 

3

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (κόκκινο βέλος) – σε ενδοθωρακική θέση (ανώτερο μεσοθωράκιο, επί τα εκτός της ανωνύμου αρτηρίας (μπλε βέλος) και επί τα εντός της βραχιονοκεφαλικής φλέβας (κίτρινο βέλος). Εικόνα σε κατά μέτωπο διατομή στην τετραδιάστατη αξονική τομογραφία.

 

4

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (κόκκινο βέλος) – σε ενδοθωρακική θέση (ανώτερο μεσοθωράκιο, μεταξύ της ανωνύμου αρτηρίας (μπλε βέλος) και της βραχιονοκεφαλικής φλέβας (κίτρινο βέλος). Εικόνα σε κατά μέτωπο διατομή στην τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (σε άλλο επίπεδο σε σχέση με την προηγούμενη.

 

5

Σχηματική αναπαράσταση των δεδομένων της τετραδιάστατης αξονικής τομογραφίας για την διευκόλυνση της εξέλιξης της επέμβασης. Στο ένθετο δεξιά το έκτοπο ενδοθωρακικό αδένωμα μετά την εκτομή του.

 

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς

 

 

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

 

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com