Επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς σε νεαρό ασθενή μας με προεγχειρητική διάγνωση παραπομπής «βρογχοκήλη»
Παρουσίαση περιστατικού
Αιτία εισόδου
Ο ασθενής παραπέμφθηκε προκειμένου να υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή με διάγνωση στο παραπεμπτικό «βρογχοκήλη».
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο αρχικό υπερηχογράφημα περιγράφεται διάχυτη διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα με μικροοζώδη υφή. Εικόνα συμβατή με διάχυτη μικροοζώδη βρογχοκήλη (μη τοξική).
Πριν την χειρουργική επέμβαση ζητήθηκε νέο υπερηχογράφημα σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στο υπερηχογράφημα παρατηρήθηκε μία εντυπωσιακή εικόνα: πλήρης κατάληψη του θυρεοειδικού παρεγχύματος εξ ολοκλήρου από νέο-εξεργασία. Η εικονα είναι συμβατή με πολυεστιακό καρκίνο θυρεοειδούς, με γενικευμένη ενδοθυρεοειδική διασπορά.
Χαρακτηριστικές εικόνες στο υπερηχογράφημα που υποδηλώνουν διάχυτη κατάληψη του θυρεοειδικού παρεγχύματος από πολυεστιακό καρκίνο θυρεοειδούς με εκτεταμένη ενδοθυρεοειδική διασπορά
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Στο υπερηχογράφημα έγινε και έλεγχος των λεμφαδένων τραχήλου (χαρτογράφηση λεμφαδένων) όπου παρατηρήθηκαν παθολογικοί λεμφαδένες στον τράχηλο ως εξής (ανά ανατομικό διαμέρισμα):
Επίπεδο VI – δεξιά παρατραχειακά: κάτωθεν του κάτω πόλου του δεξιού λοβού και μέχρι περίπου την στερνική εντομή 4 παθολογικοί λεμφαδένες διαμέτρου έως 7 χιλ.
Επίπεδο VI – αριστερά παρατραχειακά: κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού 3 παθολογικοί λεμφαδένες διαμέτρου έως 10 χιλ.
Επίπεδο VI – άνωθεν του ισθμού σύμπλεγμα δύο λεμφαδένων με διαστάσεις 14 x 5 χιλ. και άνωθεν αυτών τρεις μικροί λεμφαδένες έως 4 χιλ.
Επίπεδο IV δεξιά – ευμεγέθης παθολογικός λεμφαδένας μεγίστης διαμέτρου 33 χιλ.
Επίπεδο ΙΙΙ δεξιά – παθολογικός λεμφαδένας μεγίστης διαμέτρου 15.5 χιλ.
Επίπεδο ΙΙβ δεξιά– σε επαφή με τον υπογνάθιο λεμφαδένα παθολογικός λεμφαδένας μεγίστης διαμέτρου 15 χιλ.
Επίπεδο ΙΙΙ αριστερά – τρεις λεμφαδένες παθολογικοί, ο ένας προσθίως της έσω σφαγίτιδας φλέβας μεγίστης διαμέτρου 13 χιλ. Έτερος επί τα εκτός της σφαγίτιδας 37 χιλ. και άνωθεν αυτού έτερος 15 χιλ.
Επίπεδο IV αριστερά – παθολογικός λεμφαδένας 17 χιλ.
Τα παραπάνω ευρήματα αποτυπώνονται στις ακόλουθες δύο εικόνες (η πρώτη σχηματική και η δεύτερη χειρόγραφη):
Επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς σε νεαρό ασθενή μας με προεγχειρητική διάγνωση παραπομπής «βρογχοκήλη». Ευρήματα στην υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Η χειρόγραφη απόδοση της χαρτογράφησης λεμφαδένων τραχήλου
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)
Η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς τεκμηριώθηκε με βάση τα ευρήματα της κυτταρολογικής εξέτασης μετά από παρακέντηση δύο λεμφαδένων, ενός δεξιά και ενός αριστερά παρασφαγιτιδικά.
Λοιπός έλεγχος
Ακτινογραφία θώρακα και λοιπός έλεγχος χωρίς παθοογικά ευρήματα.
Ασθενής ευθυρεοειδικός.
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής που επεκτάθηκε αμφοτερόπλευρα κατά μήκος του οπισθίου χείλους των δύο στερνοκλειδομαστοειδών μυών (δεξιά και αριστερά).
Αρχικά έγινε ολική θυρεοειδεκτομή η οποία εξελίχθηκε με ιδιαίτερη δυσκολία στην φάση της αποκόλλησης των δύο λοβών από την τραχεία.
Ακολούθησε κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός (επίπεδο VI) και στη συνέχεια – βάσει των δεδομένων της χαρτογράφησης – αμφοτερόπλευρος πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός (επίπεδα ΙΙβ – ΙΙΙ – IV).
Στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίσθηκαν όλοι οι παθολογικοί λεμφαδένες που περιγράφονται στην χαρτογράφηση λεμφαδένων.
Αιμόσταση – πλύσεις – τοποθέτηση δύο παροχετεύσεων κενού (Redon #10) – σύγκλειση τομής με πλαστική ενδοδερμική ραφή.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Ιστολογική εξέταση
Στον δεξιό λοβό αναγνωρίζεται νεοπλασματική εξεργασία με θηλώδεις σχηματισμούς, με λεπτούς αγγειοσυνδετικούς άξονες και επιθηλιακό επένδυμα από χαμηλά κυλινδρικά ή κυβοειδή επιθήλια. Εντός αυτών διακρίνονται πυρήνες αρκετά άτυποι, διογκωμένοι, συχνά διαυγάζοντες, με εντομές, ψευδοέγκλειστα και αλληλοεπικάλυψη. Η εξεργασία περικλείει πολυάριθμα ψαμμώδη σωμάτια.
Ο λοιπός θυρεοειδής αδένας (αμφότεροι οι λοβοί) εμφανίζουν πολυάριθμες νεοπλασματικές διηθήσεις από το εν λόγω νεόπλασμα μεγίστης διαμέτρου 1-6 χιλ., με υψηλό αριθμό ψαμμωδών σωματίων, θέσεις συμπαγούς μορφολογίας αλλά και πλακώδους μετάπλασης εστιακά.
Το υπόστρωμα διαγράφεται ινώδες κατά θέσεις με εκτεταμένη λεμφοκυτταρική διήθηση ως επί χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.
Νεοπλασματικές αθροίσεις ανιχνεύονται σε μεγάλο αριθμό λεμφαγγείων κυρίως και αγγείων, ενώ διηθείται και η θυρεοειδική κάψα.
Συμφυόμενος λεμφαδένας μεγίστης διαμέτρου 1 εκ. στην περιοχή του ισθμού ελέγχεται μεταστατικά διηθημένος.
Στον ινολιπώδη ιστό από τον κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό περικλείονται δεκαπέντε λεμφαδένες, εκ των οποίων δώδεκα είναι μεταστατικά διηθημένοι από το καρκίνωμα (12/15).
Επίσης, τρεις από τους 18 συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες από τον δεξιό πλάγιο τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό ευρέθησαν μεταστατικά διηθημένοι, μεταξύ αυτών και ο μεγαλύτερος μεγίστης διαμέτρου 3,5εκ. (3/18).
Στον ΑΡ πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό περικλείονται δεκαεπτά λεμφαδένες εκ των οποίων οκτώ ευρίσκονται μεταστατικά διηθημένοι από το καρκίνωμα, μεταξύ αυτών και ο μεγαλύτερος μδ 3,5εκ (8/17).
Συμπέρασμα ιστολογικής εξέτασης: Θυρεοειδής αδένας με ανάπτυξη θηλώδους καρκινώματος συμπαγούς σκληρυντικής ποικιλίας (solid sclerosing variant) με εκτεταμένη διασπορά σε αμφότερους τους λοβούς.
Άφθονα λεμφαγγειακά και αρκετά αγγειακά έμβολα και διήθηση της θυρεοειδικής κάψας.- Εικοσιτέσσερις από τους συνολικά 51 αφαιρεθέντες λεμφαδένες κεντρικού, δεξιού και αριστεορύ πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού μεταστατικά διηθημένοι από το καρκίνωμα (24/51).
Εγχειρητικά όρια θυρεοειδεκτομής ελεύθερα νεοπλασματικής διήθησης.
Σχεδιασμός μετεγχειρητικής αγωγής
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα ο ασθενής παραπέμφθηκε για έλεγχο για τυχόν διασπορά της νόσου σε μακρινά όργανα και για συμπληρωματική (επικουρική, adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.
Σχόλιο
Τα σχόλια είναι περιττά στην περίπτωση του ασθενούς που μόλις παρουσιάσθηκε. Ο λεπτομερής και αξιόπιστος προεγχειρητικός έλεγχος έχει βασική σημασία για την σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς. Βασική παράμετρος είναι η εμπειρία και η αξιοπιστία του ακτινολόγου.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς
επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς
επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς
επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς επιθετικός καρκίνος θυρεοειδούς
