Καρκίνος θυρεοειδούς : ένα συνηθισμένο αλλά σοβαρό λάθος – η σημασία του αξιόπιστου προεγχειρητικού υπερηχογραφικού ελέγχου (με αφορμή ασθενή μας)
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
Καρκίνος θυρεοειδούς σε ασθενή ηλικίας 38 ετών
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Η ασθενής προσκομίζει υπερηχογράφημα όπου περιγράφεται ύποπτος όζος μεγίστης διαμέτρου 12 χιλ. στον άνω πόλο του δεξιού λοβού. Δεν περιγράφονται ύποπτοι ή παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες.
Σχηματική απεικόνιση των ευρημάτων στο αρχικό υπερηχογράφημα – δεν περιγράφονται ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)
O ύποπτος όζος παρακεντήθηκε με λεπτή βελόνη κάτω από υπερηχογραφική καθοδήγηση. Στην κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη με την παρακέντηση ταξινομήθηκε ως Bethesda VI (ευρήματα συμβατά με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς)
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Πριν την επέμβαση η ασθενής παραπέμφθηκε για χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, όπου απεικονίσθηκαν πολλαπλοί παθολογικοί λεμφαδένες στα δεξιά πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (επίπεδο ΙΙb – III – IV).
Καρκίνος θυρεοειδούς – σχηματική απεικόνιση των ευρημάτων στην χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου . Σημειώνεται η παρουσία πολλαπλών παθολογικών λεμφαδένων στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (κυρίως) (βλ. κείμενο)
Πρόχειρη χειρόγραφη σχηματική απεικόνιση των ευρημάτων της χαρτογράφησης (βλ. κείμενο)
Ο μεγαλύτερος μεγίστης διαμέτρου 27 χιλ. εντοπίζεται ψηλά στον τράχηλο (επίπεδο ΙΙb) ερχόμενος σε επαφή με τον δεξιό υπογνάθιο σιελογόνο αδένα. Βρίσκεται πάνω από τον διχασμό της δεξιάς κοινής καρωτίδας, μεταξύ έσω και έξω καρωτίδας (βλ. εικόνα 3).
Οι λοιποί παθολογικοί πλάγιοι τραχηλικοί λεμφαδένες έχουν μεγίστη διάμετρο από 6.5 έως 19 χιλ. και καταλαμβάνουν όλα τα δεξιά πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.
Στο κεντρικό διαμέρισμα μικρός λεμφαδένας 4.5 χιλ. στον οποίο δεν μπορεί να αποκλειστεί μικροδιήθηση. Ασθενής ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία και μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής που επεκτάθηκε προς τα άνω κατά μήκος του οπισθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.
Αρχικά έγινε ολική θυρεοειδεκτομή.
Ακολούθησε κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός, στη διάρκεια του οποίου δεν αναγνωρίσθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI).
Ακολούθησε – βάσει των ευρημάτων της χαρτογράφησης – πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός δεξιά (επίπεδα IIb – III – ΙV), στη διάρκεια του οποίου αναγνωρίζονται όλοι οι λεμφαδένες που περιγράφονται ως παθολογικοί στην προεγχειρητική χαρτογράφηση.
Αιμόσταση – πλύσεις – τοποθέτηση παροχέτευσης κενού (Redon) – σύγκλειση τομής με πλαστική ενδοδερμική ραφή.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Ιστολογική εξέταση
Θυρεοειδής αδένας με ανάπτυξη στον δεξιό λοβό θηλώδους καρκινώματος μεγίστης διαμέτρου 12 χιλ. με διήθηση της θυρεοειδικής κάψας.
Εννέα από τους συνολικά 35 (9/35) αφαιρεθέντες λεμφαδένες μεταστατικά διηθημένοι από το καρκίνωμα.
Εγχειρητικά όρια ελεύθερα νεοπλασματικής διήθησης
Σχόλιο
Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε υπογραμμίζει ένα πολύ σημαντικό ζήτημα: την αξία της λεπτομερούς και αξιόπιστης χαρτογράφησης λεμφαδένων τραχήλου σε ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς.
Γιατί είναι το ζήτημα αυτό τόσο σημαντικό; H απάντηση είναι απλή: γιατί ένα λάθος του ακτινολόγου κατευθύνει τον χειρουργό στην επιλογή μιας λανθασμένης χειρουργικής επέμβασης.
Στην περίπτωση της ασθενούς μας το αρχικό υπερηχογράφημα απέτυχε να περιγράψει την λεμφαδενική διασπορά στους πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες. Σαν αποτέλεσμα, ο χειρουργός θα μπορούσε να εκτελέσει μόνο ολική θυρεοειδεκτομή, πιθανόν με κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό (ως προφυλακτικό, που θα μπορούσε και να παραληφθεί καθότι δεν περιγράφεται παθολογικός λεμφαδένας και στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου).
Αν γινόταν αυτό, η ασθενής θα είχε υποβληθεί σε μία μη ριζική, κακή χειρουργική επέμβαση, καθότι δεν θα είχε επιτευχθεί η εκρίζωση της νόσου. Και αυτό γιατί όλοι οι λεμφαδένες, τόσο στο κεντρικό όσο (και κυρίως) στα δεξιά πλάγια ανατομικά διαμερίσματα θα παρέμεναν στην ασθενή «φιλοξενώντας» καρκινικά κύτταρα λόγω της λεμφαδενικής διασποράς.
Το γεγονός αυτό θα σήμαινε αυξημένο κίνδυνο περαιτέρω διασποράς της νόσου (πιθανή εμφάνιση μακρινών μεταστάσεων), ενώ κάποια στιγμή αργότερα (όταν και αν θα γινόταν αντιληπτό το πρόβλημα) θα χρειαζόταν νέα χειρουργική επέμβαση με ό,τι αυτό συνεπάγεται (αυξημένη ταλαιπωρία και αυξημένο κόστος νοσηλείας για την ασθενή).
Μερικές φορές διατυπώνεται το ερώτημα αν μπορεί ο χειρουργός στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής να ελέγξει τα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου. Η απάντηση είναι ΟΧΙ, καθώς η περιοχή αυτή βρίσκεται εντελώς εκτός του χειρουργικού πεδίου της θυρεοειδεκτομής. Επομένως, ο χειρουργός βασίζεται εξ ολοκλήρου στον ακτινολόγο για την διερεύνηση του τραχήλου όσον αφορά την παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων.
Αντίθετα με τα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα, το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου είναι προσπελάσιμο μέσω της τομής της θυρεοειδεκτομής. Αλλά και πάλι η συμβολή του ακτινολόγου και εδώ είναι σημαντική καθότι μπορεί να κινητοποιήσει τον χειρουργό για ευρήματα που είναι μη αναμενόμενα.
Από τα παραπάνω καθίσταται σαφής η ευθύνη του ακτινολόγου που εξετάζει τον ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς. Στο υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνεται λεπτομερής έλεγχος όχι μόνο του θυρεοειδούς αλλά και όλων των ανατομικών διαμερισμάτων του τραχήλου προς αναζήτηση τυχόν ύποπτων ή παθολογικών λεμφαδένων.
Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου είναι σημαντικό μέρος της προεγχειρητικής διερεύνησης του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς. Και αυτό υπογραμμίζεται με τον πιο σαφή τρόπο με την περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε παραπάνω.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς
καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς
καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς καρκίνος θυρεοειδούς
