Τι είναι ο Μυελοειδής Καρκίνος Θυρεοειδούς;

Ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς είναι μία σχετικά σπάνια μορφή καρκίνου. Ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς αναπτύσσεται από τα λεγόμενα παραθυλακιώδη ή C-κύτταρα που παρεμβάλλονται μεταξύ των θυλακίων του θυρεοειδούς.

Ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς αντιστοιχεί σε ποσοστό 5 – 8 % του συνόλου των καρκίνων του θυρεοειδούς. Παρά ταύτα, ευθύνεται για το 13 % των θανάτων από κακοήθεις νεοπλασματικές παθήσεις του θυρεοειδούς.

Και αυτό γιατί έχει αφ’ ενός μεν ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς έχει περισσότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά σε σύγκριση με τον πολύ συχνότερο διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς (θηλώδη / θυλακιώδη) αφ’ ετέρου δε δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία καταστολής και στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Οι περισσότεροι μυελοειδείς καρκίνοι θυρεοειδούς είναι σποραδικοί, εντούτοις όμως σε ένα ποσοστό που φθάνει μέχρι και 25 % μπορεί να υποκρύπτεται γενετική βάση (κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα). Το κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα οφείλεται σε μετάλλαξη του RET ογκογονιδίου.

Ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς θεραπεύεται χειρουργικά. Το είδος της χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Η ολική θυρεοειδεκτομή αποτελεί απαραίτητο βήμα στην χειρουργική θεραπεία του μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς.

Όταν δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις εμφανείς στον προεγχειρητικό έλεγχο θα πρέπει να γίνεται πάντα προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός (μοναδική εξαίρεση θα μπορούσε να είναι τα οριακά αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης). Ο ρόλος του προφυλακτικού πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού παραμένει σχετικά αμφιλεγόμενος.

Όσοι τον υποστηρίζουν προτείνουν τον προφυλακτικό πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου με βάση τα αυξημένα επίπεδα καλσιτονίνης. Όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις, η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού καθορίζεται με βάση τα ευρήματα της προεγχειρητικής υπερηχογραφικής χαρτογράφησης.

Στη διάρκεια της επέμβασης θα πρέπει να επιδιώκεται η ριζική εκτομή της νόσου, καθώς – πέραν της χειρουργικής – δεν απαντά σε άλλους θεραπευτικούς χειρισμούς (όπως η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο και η θεραπεία καταστολής, που χορηγούνται στο διαφοροποιημένο [θηλώδη και θυλακιώδη] καρκίνο θυρεοειδούς).

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί εξωτερική ακτινοθεραπεία για την καταστροφή τυχόν υπολειμματικού καρκινικού ιστού.
Τα τελευταία χρόνια έχουν αναπτυχθεί και στοχευμένες θεραπείες του μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς. Στην ομάδα αυτή ανήκει:

• H βανδετανίμπη (vandetanib) που αποτελεί ισχυρό αναστολέα της τυροσινικής κινάσης του υποδοχέα-2 του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (vascular endothelial growth factor receptor [VEGFR-2], του υποδοχέα του επιδερμικού αυξητικού παράγοντα (epidermal growth factor receptor [EGFR]) και του ογκογονιδίου RET.
• H καμποζαντινίβη (cabozantinib) είναι ένα μικρό μόριο που αναστέλλει πολλαπλούς υποδοχείς της τυροσινικής κινάσης (RTK) που εμπλέκονται στην ανάπτυξη όγκων και την αγγειογένεση, στην παθολογική αναδιάρθρωση των οστών και στη μεταστατική εξέλιξη του καρκίνου.

Οι στοχευμένες αυτές θεραπείες χρησιμοποιούνται όταν οι άλλες μέθοδοι θεραπείας έχουν εξαντλήσει την αποτελεσματικότητά τους ενώ ο μυελοειδής καρκίνος συνεχίζει να εξελίσσεται και να προκαλεί συμπτώματα.

Η κλασική χημειοθεραπεία γενικά δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική στη θεραπευτική αντιμετώπιση του μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς.
Η πρώιμη διάγνωση του μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς και η σωστή (ριζική) χειρουργική επέμβαση αποτελούν τις δύο βασικές προϋποθέσεις ώστε να διασφαλιστεί η βέλτιστη έκβαση της νόσου.

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων τεσσάρων δεκαετιών (1983 – 2022):

• Η επίπτωση (‘συχνότητα’) του μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς αυξήθηκε (από 0.14 σε 0.21 ανά 100.000 πληθυσμού).
• Η αναλογία των μυελοειδών καρκινωμάτων θυρεοειδούς μικρής διαμέτρου (< 1 cm) υπερδιπλασιάσθηκε στο διάστημα αυτό.
• Παρά ταύτα, ειδικά οι ασθενείς ηλικίας άνω των 45 ετών συχνά παρουσιάζονται με τοπικά προχωρημένη νόσο (μεταστάσεις στους τραχηλικούς λεμφαδένες).
• Η συνήθης ηλικία στην οποία τίθεται η διάγνωση του σποραδικού μυελοειδούς καρκινώματος θυρεοειδούς είναι η 5η δεκαετία της ζωής. Αντίθετα, στο κληρονομικό μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς η διάγνωση τίθεται σε πολύ μικρότερη ηλικία (3η ή και 2η δεκαετία της ζωής).

ΜΟΝΗΡΗΣ ΟΖΟΣ

Το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς (ή μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς) συνηθέστερα εκδηλώνεται σαν μονήρης όζος θυρεοειδούς. Το μυελοειδές καρκίνωμα παρατηρείται έτσι σε ποσοστό 75 – 95 % των ασθενών.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο όζος αυτός εντοπίζεται στο άνω ήμισυ των δύο λοβών του θυρεοειδούς. Το φαινόμενο αυτό εξηγείται από το ότι τα παραθυλακιώδη ή C-κύτταρα (από τα οποία αναπτύσσεται το μυελοειδές καρκίνωμα) εντοπίζονται σε αυτή τη θέση.

Ο όζος μπορεί να είναι αντιληπτός με την κλινική εξέταση (επισκόπηση και ψηλάφηση). Συνηθέστερα εντούτοις αναγνωρίζεται στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς.

ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΤΟΥΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΣ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ

Σε ένα υψηλό ποσοστό (περίπου 70 %) των ασθενών με μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς υπάρχουν ήδη μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου όταν τίθεται η διάγνωση.

Στις περισσότερες από τις περιπτώσεις αυτές οι λεμφαδενικές μεταστάσεις διαγιγνώσκονται με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος.

Σε κάποιους όμως ασθενείς οι λεμφαδενικές αυτές μεταστάσεις μπορεί να είναι εμφανείς και στην κλινική εξέταση (επισκόπηση και ψηλάφηση).

ΠΙΕΣΤΙΚΑ ΦΑΙΝΟΜΕΝΑ ΑΠΟ ΠΑΡΑΚΕΙΜΕΝΑ ΟΡΓΑΝΑ

Σε ένα σημαντικό ποσοστό (έως 15 %) παρατηρούνται συμπτώματα από πίεση της ανώτερης αεροφόρου οδού ή/και του οισοφάγου, όπως:

• δυσφαγία/δυσκαταποσία
• δύσπνοια
• εισπνευστικός συριγμός
• βράγχος φωνής (σπανιότερα)

ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΜΑΚΡΙΝΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

Μεταστάσεις σε μακρινά όργανα υπάρχουν όταν τίθεται η διάγνωση σε ποσοστό 5-10 % των ασθενών. Οι μεταστάσεις αυτές εντοπίζονται συνήθως σε:

• ήπαρ
• πνεύμονες
• οστά
• εγκέφαλο / δέρμα (σπανιότερα)

Σε κάποιους ασθενείς οι μεταστάσεις αυτές μπορεί να είναι ασυμπτωματικές. Στις περιπτώσεις αυτές ανιχνεύονται με την βοήθεια του απεικονιστικού ελέγχου (π.χ. αξονική ή μαγνητική τομογραφία). Σε άλλες όμως περιπτώσεις μπορεί να υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις (συμπτώματα) ανάλογα με το όργανο στο οποίο εντοπίζονται οι μεταστάσεις.

Το παρήγορο είναι ότι σήμερα – χάρη στην έγκαιρη διαγνωστική διερεύνηση – η διάγνωση τίθεται συχνά σε πολύ πιο πρώιμα στάδια της νόσου. Έτσι συχνά σήμερα έχουμε την διάγνωση του «μικρο» (micro)-μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς, όπου το ποσοστό των ασθενών με μεταστατική νόσο είναι σημαντικά μικρότερο.

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΛΟΓΩ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΟΓΚΟΥ

Η αυξημένη παραγωγή ορμονικά δραστικών ουσιών από το μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς (όπως η καλσιτονίνη ή το CG-RP [calcitonin gene-related peptide]) μπορεί να προκαλέσει διάρροια ή εξάψεις και ερυθρότητα κυρίως στο πρόσωπο.

Σπάνια, κάποια μυελοειδή καρκινώματα εκκρίνουν κορτικοτροπίνη (ACTH). Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να παρατηρηθεί σύνδρομο Cushing λόγω έκτοπης παραγωγής ACTH.

Καθώς συνηθέστατα ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς εμφανίζεται υπό την μορφή όζου θυρεοειδούς, η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (υπό υπερηχογραφική παρακολούθηση) είναι μία από τις βασικές διαγνωστικές εξετάσεις.

Γενικά, ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς μπορεί να παρουσιαστεί με μία μεγάλη ποικιλομορφία στην κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης ενός ύποπτου όζου θυρεοειδούς.

Για το λόγο αυτό, δεν είναι σπάνιο να παρατηρηθούν λανθασμένες διαγνώσεις στην κυτταρολογική εξέταση. Αναφέρονται ενδεικτικά κάποιες από αυτές: θυλακιώδες νεόπλασμα, σάρκωμα, πλασματοκύτωμα.

Η εμπειρία του κυτταρολόγου έχει εν προκειμένου μεγάλη σημασία. Το γεγονός αυτό εξηγεί γιατί στη βιβλιογραφία περιγράφονται διάφορα ποσοστά διαγνωστικής ακρίβειας της μεθόδου.

Προκειμένου να αυξηθεί η διαγνωστική ακρίβεια της FNA προτείνεται – πέραν της κυτταρολογικής εξέτασης – η μέτρηση των επιπέδων καλσιτονίνης στο έκπλυμα του υλικού αναρρόφησης, όπως επίσης και η ανοσοϊστοχημική μελέτη για έκφραση καλσιτονίνης, καρκινοεμβρυικού αντιγόνου (CEA) και χρωμογρανίνης.

Οι συμπληρωματικές αυτές εξετάσεις (μέτρηση καλσιτονίνης στο έκπλυμα του υλικού αναρρόφησης και ανοσοϊστοχημική μελέτη) μπορεί να είναι ιδιαίτερα χρήσιμες σε περιπτώσεις όπου η κυτταρολογική εξέταση είναι μη διαγνωστική, δημιουργώντας όμως υπόνοια για τη διάγνωση του μυελοειδούς καρκίνου θυρεοειδούς.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς (MTC, medullary thyroid cancer) εμφανίζεται χωρίς να υπάρχει οικογενειακό ιστορικό και χαρακτηρίζεται σαν σποραδικό.

Εντούτοις, στο 25 % των περιπτώσεων, το MTC αποτελεί μία επιμέρους κλινική εκδήλωση του συνδρόμου ΜΕΝ2 (τύπου Α και Β). Το οικογενές MTC (δηλαδή το κληρονομικό MTC που όμως δεν συνοδεύεται από τις άλλες κλινικές εκδηλώσεις του MEN 2 συνδρόμου [όπως υπερπαραθυρεοειδισμός και φαιοχρωμοκύτωμα]) θεωρούνταν παλιότερα σαν μία ξεχωριστή κλινική οντότητα, σήμερα όμως θεωρείται σαν παραλλαγή του ΜΕΝ2Α συνδρόμου.

Σήμερα θεωρείται ότι γενικά – σε όλους τους ασθενείς με υπερπλασία των C-κυττάρων (CCH, C-cell hyperplasia) ή με θεωρούμενο σποραδικό MTC – θα πρέπει να γίνεται γενετικός έλεγχος για την ανίχνευση κληρονομούμενων (‘γαμετικών’, germline) μεταλλάξεων στο γονίδιο RET.

Ο έλεγχος αυτός θα πρέπει να περιλαμβάνει την ανάλυση της αλληλουχίας των εξονίων 10, 11 και 13 έως 16. Ανάλυση της αλληλουχίας των υπολοίπων εξονίων στο γονίδιο RET θα πρέπει πιθανόν να χρειαστεί σε ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις ή οικογενειακό ιστορικό που παραπέμπουν στο κληρονομικό MTC και οι οποίοι δεν παρουσιάζουν μεταλλάξεις στα εξόνια 10, 11 και 13 έως 16.

Ο γενετικός αυτός έλεγχος μπορεί να ζητηθεί απ’ ευθείας από τον κλινικό γιατρό, εντούτοις όμως είναι προτιμότερο να παραπέμπεται ο ασθενής σε εξειδικευμένο κλινικό γενετιστή, ο οποίος είναι περισσότερο εξοικειωμένος με τα νομικά και ηθικά- κοινωνικά ζητήματα που μπορεί να ανακύψουν από τον γενετικό έλεγχο.

Αν στον ασθενή με θεωρούμενο σποραδικό MTC βρεθούν γαμετικές (κληρονομούμενες) μεταλλάξεις του RET γονιδίου, θα πρέπει να ακολουθήσει γενετικός έλεγχος και των υπολοίπων μελών της οικογένειάς του.

Υπολογίζεται ότι -κατά μέσο όρο- ένα ποσοστό 6 – 7 % (διακύμανση στη βιβλιογραφία, από 1.5 % έως 24 %) ασθενών με θεωρούμενο σποραδικό MTC υπάρχουν γαμετικές (κληρονομούμενες) μεταλλάξεις του RET γονιδίου.

Στις μισές από τις περιπτώσεις αυτές ανιχνεύονται οι μεταλλάξεις αυτές και σε μέλη της οικογένειας του ασθενούς. Είναι επίσης ενδιαφέρον ότι 75 % των ασθενών με κληρονομικό MTC δεν παρουσιάζουν προηγούμενο οικογενειακό ιστορικό.