Καρκίνος θυρεοειδούς και παραπληρωματικό νεύρο: μία σημαντική «λεπτομέρεια» – με αφορμή ασθενή μας
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
Η ασθενής, ετών 87, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.
Υπερηχογράφημα
Προσκομίζει υπερηχογράφημα στο οποίο περιγράφεται όζος ύποπτης ηχομορφολογίας στον αριστερό λοβό, στα όριά του με τον ισθμό, μεγίστης διαμέτρου 28,9 mm. Στον ίδιο λοβό, στο κάτω τριτημόριο, υπάρχει ανάλογης ηχομορφολογίας όζος μεγίστης διαμέτρου 18,6 mm. Στο δεξιό λοβό περιγράφονται όζοι μεγίστης διαμέτρου 9,5 mm και 7 mm.
Στο άνω τριτημόριο της αριστεράς πλάγιας τραχηλικής χώρας σημειώνεται η παρουσία υπόηχου μορφώματος (λεμφαδένας), με ανομοιογένεια του παρεγχύματος και αυξημένη αιμάτωση.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)
Στην κυτταρολογική εξέταση μετά από παρακέντηση του όζου του θυρεοειδούς τα ευρήματα είναι ύποπτα για θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς (Bethesda V).
Επίσης στην κυτταρολογική εξέταση μετά παρακέντηση του μορφώματος στην άνω πλάγια τραχηλική χώρα αριστερά παρατηρήθηκαν ευρήματα θετικά για κακοήθεια με πιθανότερη προέλευση τον θυροειδή (θηλώδες καρκίνωμα, μεταστατική εντόπιση σε λεμφαδένα).
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Η ασθενής υποβλήθηκε πριν την χειρουργική επέμβαση σε χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, όπου παρατηρήθηκαν τα κάτωθι ευρήματα:
- Ευμεγέθης παθολογικός λεμφαδένας στο επίπεδο ΙΙb αριστερά, διαμέτρου 45 χιλ.
- Διηθημένος λεμφαδένας στο επίπεδο IV αριστερά, πίσω από την αριστερή έσω σφαγίτιδα φλέβα, στη συμβολή της με την αριστερή υποκλείδιο φλέβα
- Ύποπτος μικρός λεμφαδένας σε επαφή με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού.
Ασθενής ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Αρχικά έγινε ολική θυρεοειδεκτομή η οποία εξελίχθηκε με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία, καθώς ο θυρεοειδής αδένας έχει διάχυτα σκληρυντική υφή και είναι στερεά καθηλωμένος επί της τραχείας, καθιστώντας εξαιρετικά δυσχερή την αποκόλλησή του από την τραχεία.
Τα δύο παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα είναι στερεά καθηλωμένα στην οπίσθια επιφάνεια των δύο λοβών και αποκολλώνται με εργώδεις λεπτούς χειρισμούς, διατηρώντας την ανατομική τους ακεραιότητα.
Ακολούθησε λεμφαδενικός καθαρισμός επιπέδου 6 (κεντρικός), χωρίς εντούτοις να παρατηρηθούν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες.
Στη συνέχεια έγινε αριστερός πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδα IIb, III, IV), στη διάρκεια του οποίου αναγνωρίσθηκαν οι παθολογικοί λεμφαδένες που περιγράφονται στην προεγχειρητική χαρτογράφηση λεμφαδένων.
Λίαν δυσχερής η εξέλιξη της παρασκευής και κινητοποίησης του λεμφαδένα στο επίπεδο IV, καθώς είναι στερεά καθηλωμένος στο σημείο συμβολής της έσω σφαγίτιδας και της υποκλειδίου φλέβας. Η παρασκευή του γίνεται με μεγάλη προσοχή για την αποφυγή διεγχειρητικής αιμορραγίας σε ένα σημείο που θα μπορούσε να είναι δύσκολο να ελεγχθεί.
Ο ευμεγέθης παθολογικός λεμφαδένας στο επίπεδο IIb βρίσκεται πίσω από το παραπληρωματικό νεύρο (βλ. εικόνα, βέλος), πράγμα που δυσχεραίνει σημαντικά την κινητοποίησή του. Η εκτομή του εν τέλει επιτυγχάνεται διατηρώντας την ανατομική ακεραιότητα του νεύρου.
Διεγχειρητικά ευρήματα. 1=ο παθολογικός λεμφαδένας ψηλά στον τράχηλο (επίπεδο ΙΙβ), πάνω από το αριστερό παραπληρωματικό νεύρο (κίτρινο βέλος και άκρη της ανατομικής λαβίδας). 2=αριστερή έσω σφαγίτιδα φλέβα, 3=στερνοκλειδομαστοειδής μυς. Στη φάση αυτή της επέμβασης ο αριστερός πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός έχει προχωρήσει αρκετά και απομένει η αφαίρεση του ευμεγέθους παθολογικού λεμφαδένα (1).
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με τις ιδιαιτερότητες εντούτοις και τις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Σχόλιο
Το παραπληρωματικό νεύρο, γνωστό και ως ενδέκατο κρανιακό νεύρο ή κρανιακό νεύρο XI, είναι το κρανιακό νεύρο που νευρώνει τον στερνοκλειδομαστοειδή και τον τραπεζοειδή μύες (δεξιά και αριστερά).
Καθώς κατευθύνεται προς τα κάτω, το νεύρο διαπερνά τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ ενώ του στέλνει κινητικούς κλάδους. Στον περαιτέρω πορεία του συνεχίζει προς τα κάτω, εξερχόμενο από την πλάγια επιφάνεια του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, μέχρι να φτάσει στον τραπεζοειδή μυ για να παρέχει κινητική νεύρωση στο άνω μέρος του.
Στην εικόνα αποδίδεται σχηματικά (κίτρινο χρώμα) η πορεία του αριστερού παραπληρωματικού νεύρου καθώς εξέρχεται από την πλάγια επιφάνεια του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός και μέχρι την είσοδό του στον τραπεζοειδή μύ (SCM-S=στερνική μοίρα στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, SCM-C=κλειδική μοίρα στερνοκλειδομαστοειδούς μυός).
Καρκίνος θυρεοειδούς και παραπληρωματικό νεύρο: μία σημαντική «λεπτομέρεια» – με αφορμή ασθενή μας (βλ. κείμενο)
Το παραπληρωματικό νεύρο διατρέχει κίνδυνο τραυματισμού στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου όταν αυτός φθάνει ψηλά στον τράχηλο (επίπεδο ΙΙ).
Η αναγνώριση του παραπληρωματικού νεύρου έχει μεγάλης σημασία για την αποφυγή κάκωσής του. Η αναγνώρισή του μπορεί να γίνει είτε οπτικά (εφόσον υπάρχει εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού) είτε και με τη βοήθεια νευροδιεγέρτη.
Η διατήρηση της ακεραιότητας του νεύρου έχει σημασία για την αποφυγή βλάβης του, που εκδηλώνεται τυπικά με την λεγόμενη «πτερυγοειδή ωμοπλάτη». Θα πρέπει να τονιστεί ότι – παρά την διατήρηση της ανατομικής ακεραιότητας του παραπληρωματικού νεύρου – είναι πιθανόν να διαταραχθεί η λειτουργικότητά του λόγω των χειρουργικών χειρισμών και κυρίως λόγω των δυνάμεων έλξης (π.χ. από τα άγκιστρα) στην εξέλιξη της επέμβασης.
Στην περίπτωση της ασθενούς μας η παρουσία λίαν ευμεγέθους λεμφαδένα, πάνω από το παραπληρωματικό νεύρο αριστερά και σε στενή ανατομική σχέση, προκάλεσε σημαντικού βαθμού δυσκολία στην εξέλιξη της επέμβασης. Με προσεκτικούς χειρισμούς διατηρήθηκε τόσο η ανατομική όσο και η λειτουργική ακεραιότητα του νεύρου.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
