Καταδυόμενη βρογχοκήλη και στερνοτομή – θα χρειαστεί να γίνει για την αφαίρεση του θυρεοειδούς?
Εισαγωγή
Ο θυρεοειδής αδένας είναι ένα όργανο που βρίσκεται στον τράχηλο. Οι φυσιολογικές του διαστάσεις είναι: κεφαλοουραία διάμετρος 40 – 50 χιλ., εγκάρσια διάμετρος 12 – 18 χιλ. και προσθιοπισθία διάμετρος 12 – 18 χιλ.
Σε κάποιες περιπτώσεις, το μέγεθος του θυρεοειδούς μπορεί να αυξηθεί, σε διάφορο βαθμό. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε σε ασθενείς με βρογχοκήλη είτε σε ασθενείς με όζο / όζους θυρεοειδούς.
Όταν η αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς είναι σημαντική, ο τράχηλος δεν μπορεί να «φιλοξενήσει» τον θυρεοειδή. Στις περιπτώσεις αυτές -και όταν οι διαστάσεις του αδένα συνεχίζουν να αυξάνονται- ο θυρεοειδής είναι πιθανό να αρχίσει να επεκτείνεται μέσω της θωρακικής εισόδου στην θωρακική κοιλότητα.
Σε αυτή την περίπτωση πρόκειται για την λεγόμενη «κατάδυση του θυρεοειδούς αδένα» (καταδυόμενος όζος / καταδυόμενη βρογχοκήλη).
Σχηματική αναπαράσταση μιας καταδυόμενης βρογχοκήλης. Ο θυρεοειδής αδένας (με το κίτρινο χρώμα) έχει αποκτήσει αυξημένες διαστάσεις (βρογχοκήλη) και έχει καταδυθεί στο θώρακα, φθάνοντας στο ύψος των μεγάλων αγγείων. Με τις διακεκομμένες μαύρες γραμμές εικονίζεται σχηματικά η θέση των δύο κλειδών.
Καταδυόμενη βρογχοκήλη και στερνοτομή – γιατί και πότε θα χρειαστεί να γίνει?
Η αφαίρεση του θυρεοειδούς (θυρεοειδεκτομή) γίνεται μιας μικρής εγκάρσιας τομής που γίνεται χαμηλά στον τράχηλο. Μέσω της τομής αυτής μπορεί να γίνει αφαίρεση του θυρεοειδούς ακόμη και όταν ο θυρεοειδής έχει αποκτήσει πολύ μεγάλες διαστάσεις.
Μέσω της εγκάρσιας τραχηλικής τομής μπορεί επίσης να γίνει αφαίρεση ακόμη και ενός καταδυόμενου θυρεοειδούς.
Η θυρεοειδεκτομή που γίνεται μέσω της τομής αυτής στον τράχηλο περιγράφεται (με βάση την οδό προσπέλασης) σαν «διατραχηλική θυρεοειδεκτομή».
Υπάρχουν συγκεκριμένα βήματα που γίνονται ώστε η διατραχηλική θυρεοειδεκτομή να ολοκληρωθεί με ασφάλεια ακόμη όταν υπάρχει κατάδυση του θυρεοειδούς στον θώρακα.
Η στερνοτομή είναι μία επιλογή σε επιλεγμένους ασθενείς με καταδυόμενο όζο / καταδυόμενη βρογχοκήλη.
Η επιλογή των ασθενών προς στερνοτομή γίνεται βάσει του μεγέθους του θυρεοειδούς και του βάθους κατάδυσής του στο μεσοθωράκιο.
Καταδυόμενη βρογχοκήλη και στερνοτομή – θα χρειαστεί να γίνει για την αφαίρεση του θυρεοειδούς? Πάνω εικόνες (Α) η εγκάρσια τραχηλική τομή για την αφαίρεση του θυρεοειδούς (Β) επιμήκης μέση mini-στερνοτομή με επέκταση στη μέση γραμμή του τραχήλου (Γ) στερνοτομή με εγκάρσια τραχηλική τομή εν είδει Τ.
Στερνοτομή – η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού
Η εμπειρία του χειρουργού είναι μία σημαντική παράμετρος στην απόφαση για την εκτέλεση στερνοτομής ή όχι προκειμένου να επιτευχθεί η ασφαλής θυρεοειδεκτομή.
Ο χειρουργός που θα αναλάβει την εκτέλεση θυρεοειδεκτομής σε ασθενή με καταδυόμενη βρογχοκήλη θα πρέπει κατ’ αρχάς να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς. Και όχι μόνο απλά εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς αλλά επιπλέον και να διαθέτει επαρκή κλινική εμπειρία στις επεμβάσεις θυρεοειδούς.
Με τον όρο «κλινική εμπειρία» περιγράφουμε την εμπειρία που αποκτάται από την καθημερινή και σε μεγάλους αριθμούς εκτέλεση επεμβάσεων θυρεοειδούς (τόσο εύκολων τεχνικά όσο και δύσκολων).
Η ανάγκη για εξειδίκευση και εμπειρία του χειρουργού στις επεμβάσεις θυρεοειδούς είναι εύκολο να γίνει αντιληπτή, καθώς σε καταδυόμενη βρογχοκήλη αναμένονται τεχνικές δυσκολίες στην εξέλιξη της διατραχηλικής θυρεοειδεκτομής.
Οι δυσκολίες αυτές σχετίζονται με το μέγεθος του αδένα, την κατάδυσή του και (συχνά) με την παρουσία ευμεγεθών αγγειακών κλάδων.
Το μέγεθος του θυρεοειδούς
Οι καταδυόμενες βρογχοκήλες είναι εξ ορισμού ευμεγέθεις (αφού επεκτείνονται στον θώρακα λόγω «αδυναμίας» του τραχήλου να «φιλοξενήσει» τον αυξημένων διαστάσεων θυρεοειδή).
Το μεγάλο μέγεθος του θυρεοειδούς είναι από μόνο του ένα πρόβλημα καθώς περιορίζει τον διαθέσιμο χώρο για τους χειρισμούς που έχει στη διάθεσή του ο χειρουργός, καθιστώντας δυσχερή την κινητοποίηση του θυρεοειδούς και την εξέλιξη της επέμβασης.
Η κατάδυση του θυρεοειδούς
Η κατάδυση του θυρεοειδούς – που πρακτικά πάντα συνοδεύεται από αυξημένο μέγεθος αυτού – δημιουργεί την μεγαλύτερη δυσκολία στην διατραχηλική θυρεοειδεκτομή. Και αυτό γιατί ο θυρεοειδής – στο καταδυόμενό του μέρος – παύει να είναι ορατός. Έτσι οι χειρισμοί γίνονται πρακτικά -σε μεγάλο μέρος της επέμβασης- στα τυφλά.
Επιπλέον, το καταδυόμενο μέρος του θυρεοειδούς εκτείνεται σε άλλοτε άλλο βάθος στον θώρακα. Σε κάποιους ασθενείς μάλιστα μπορεί να φθάνει αρκετά χαμηλά μέσα σε αυτό. Στις «βαθιές» αυτές θέσεις στον θώρακα βρίσκονται πολύ σημαντικά ανατομικά στοιχεία, όπως μεγάλες φλέβες (ανώνυμη φλέβα, υποκλείδια φλέβα κλπ.) και μεγάλα αγγεία (ανώνυμη αρτηρία, αορτή κλπ.), η τραχεία, ο οισοφάγος κλπ.
Για το λόγο αυτό, κάθε απρόσκεκτος ή βίαιος χειρισμός από την πλευρά του χειρουργού στην φάση της κινητοποίησης του καταδυομένου μέρους του θυρεοειδούς μπορεί να προκαλέσει βλάβη των σημαντικών αυτών παρακειμένων ανατομικών στοιχείων. Περισσότερο επίφοβη είναι η πρόκληση αιμορραγίας από τα μεγάλα αυτά αγγεία του θώρακα, η οποία – αν συμβεί – είναι μεγάλη (προκαλεί δηλαδή ταχύτατη απώλεια μεγάλης ποσότητας αίματος σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα) και είναι εξαιρετικά δύσκολο να ελεγχθεί καθώς δεν υπάρχει η απαιτούμενη προσπέλαση στο θώρακα από την τραχηλική τομή προκειμένου να ελεγχθεί αποτελεσματικά και άμεσα η αιμορραγία αυτή.
Η αυξημένη αγγείωση
Κάθε μεγάλου μεγέθους θυρεοειδής έχει ανάγκη από μεγαλύτερη παροχή αίματος σε σχέση με έναν φυσιολογικού μεγέθους θυρεοειδή προκειμένου να είναι δυνατόν να υποστηριχθεί η λειτουργία του.
Για το λόγο αυτό πρακτικά σε κάθε ευμεγέθη βρογχοκήλη (και ιδιαίτερα σε «γιγάντιες» βρογχοκήλες που χαρακτηρίζονται από εξαιρετικά μεγάλου βαθμού αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς) παρατηρείται η παρουσία ευμεγεθών αγγειακών κλάδων (αρτηριών και φλεβών) που αιματώνουν τον θυρεοειδή.
Η ασφαλής παρασκευή και απολίνωση των πολλαπλών και λίαν ευμεγεθών αυτών αγγειακών κλάδων μπορεί να είναι μία επιπλέον τεχνική δυσκολία στις περιπτώσεις αυτές. Εύκολα μπορεί να γίνει κατανοητή η δυσκολία ασφαλούς παρασκευής και απολίνωσης των πολλαπλών ευμεγεθών αγγειακών κλάδων στο καταδυόμενο τμήμα του θυρεοειδούς στον ασθενή με καταδυόμενη βρογχοκήλη.
Συνυπάρχοντα προβλήματα του ασθενούς
Οι δυσκολίες που περιεγράφηκαν παραπάνω στην αφαίρεση ενός καταδυόμενου θυρεοειδούς μέσω τραχηλικής τομής μπορεί να προστεθούν και κάποια επιπλέον, σε ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις, όπως για παράδειγμα:
- Σε ασθενείς με τοξική βρογχοκήλη – χαρακτηρίζεται από ακόμη μεγαλύτερη αγγείωση (αιμάτωση)
- Σε ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή (π.χ. λόγω κολπικής μαρμαρυγής)
- Σε ασθενείς με συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα – στους ασθενείς αυτούς είναι συχνά δύσκολη η αποκόλληση του θυρεοειδούς από τους παρακείμενους ιστούς
Σε ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς – στους ασθενείς αυτούς επίσης μπορεί να είναι δύσκολη η αποκόλληση του θυρεοειδούς από τους παρακείμενους ιστούς, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να γίνει και ταυτόχρονος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου.
Σχόλιο
Παραπάνω περιεγράφηκαν κάποιες ιδιαιτερότητες όσον αφορά την χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με καταδυόμενη βρογχοκήλη – καταδυόμενο όζο θυρεοειδούς αναφορικά με την οδό προσπέλασης (μέσω τραχηλικής τομής).
Οι ιδιαιτερότητες αυτές υπογραμμίζουν την απόλυτη αναγκαιότητα οι επεμβάσεις αυτές να γίνονται από χειρουργό θυρεοειδούς, που θα πρέπει να είναι και εξειδικευμένος και έμπειρος. Οι θεωρητικές γνώσεις είναι πάντα απαραίτητες αλλά δεν είναι αρκετές, καθώς για την ασφαλή εκτέλεση της θυρεοειδεκτομής σε ασθενείς με καταδυόμενη βρογχοκήλη απαιτείται επαρκής κλινική εμπειρία.
Με άλλα λόγια, ο χειρουργός – πέραν των θεωρητικών του γνώσεων – θα πρέπει να εκτελεί σταθερά και σε καθημερινή βάση- επεμβάσεις θυρεοειδούς, ώστε όχι μόνο να συντηρεί αλλά και να αυξάνει την εμπειρία του.
Η εξειδίκευση και η εμπειρία του χειρουργού στις επεμβάσεις θυρεοειδούς του δίνουν τη δυνατότητα να επιτύχει – με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα – την αφαίρεση του θυρεοειδούς μέσω τομής στον τράχηλο, αποφεύγοντας την στερνοτομή.
Στην εμπειρία μας, που βασίζεται σε περίπου 3500 θυρεοειδεκτομές (μέχρι 30.6.2024) στάθηκε δυνατή η αφαίρεση καταδυόμενων βρογχοκηλών μέσω τραχηλικής τομής πρακτικά σε όλες τις περιπτώσεις των ασθενών. Στερνοτομή χρειάστηκε να γίνει σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις ασθενών (4).
Τα οφέλη για τον ασθενή από την αποφυγή της στερνοτομής είναι πολλαπλά
- Μειωμένης έντασης μετεγχειρητικός πόνος
- Συντομότερη διάρκεια επέμβασης
- Μικρότερης βαρύτητας επέμβαση
- Συντομότερη νοσηλεία
- Αποφυγή πιθανότητας επιπλοκών της στερνοτομής (π.χ. διαπύηση)
- Μειωμένο κόστος επέμβασης κλπ.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
