Πίνακας Περιεχομένων

Βρογχοκήλη: γιγάντια παραμελημένη νόσος σε νέα ασθενή μας – εικόνες που σπανίζουν σήμερα

Εισαγωγή

Βρογχοκήλη – γιγάντια παραμελημένη νόσος σε νέα ασθενή μας.-Η ασθενής ετών 43 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση γιγάντιας καταδυόμενης βρογχοκήλης. Η βρογχοκήλη είναι εμφανής κλινικά σαν μία μεγάλη διόγκωση στην μεσότητα του τραχήλου, η οποία επεκτείνεται σε μεγάλη έκταση προς τα πλάγια, αριστερά και δεξιά (ΕΙΚΟΝΑ 1). Έχει σκληροελαστική υφή, είναι κινητή και παρακολουθεί τις κινήσεις κατάποσης της ασθενούς.

Προεγχειρητικός απεικονιστικός έλεγχος

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα παρατηρείται πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση του δεξιού λοβού και του ισθμού του θυρεοειδούς λόγω της παρουσίας πολλαπλών συρρεόντων αλληλεπικαλυπτόμενων όζων καλοήθους ηχομορφολογίας. Ο αριστερός λοβός έχει φυσιολογικές διαστάσεις με παρουσία δύο μικρών οζιδίων διαμέτρου λίγων χιλιοστών.

Αξονική τομογραφία τραχήλου

Η ασθενής προσκομίζει αξονική τομογραφία τραχήλου η οποία έγινε χωρίς ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού (όπως ήταν η επιθυμία της ασθενούς). Στην αξονική τομογραφία παρατηρείται πολύ μεγάλου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα, η οποία επεκτείνεται από το επίπεδο της κάτω γνάθου (κεφαλικά) μέχρι το επίπεδο της αριστερής βραχιονοκεφαλικής φλέβας. Η διόγκωση του θυρεοειδούς αφορά τον δεξιό λοβό και τον ισθμό του θυρεοειδούς και εκτείνεται σε μεγάλη έκταση προς τα αριστερά της μέσης γραμμής, προκαλώντας μετατόπιση της τραχείας προς τα αριστερά σε μεγάλη έκταση. Είναι επίσης σε επαφή με τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου (καρωτίδα αρτηρία και σφαγίτιδα φλέβα) προκαλώντας απώθηση αυτών προς τα πλάγια (ΕΙΚΟΝΕΣ 2 – 4).

Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση παρατηρείται εξαιρετικά μεγάλου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα, η οποία αφορά τον δεξιό λοβό και τον ισθμό. Η διόγκωση εκτείνεται σε μεγάλο μήκος προς τα αριστερά απωθώντας σημαντικά την τραχεία. Κεφαλικά η διόγκωση φθάνει μέχρι το έδαφος της στοματικής κοιλότητας και την κάτω γνάθο, ενώ προς τα κάτω καταδύεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, μέχρι το επίπεδο των μεγάλων αγγείων.

Η κινητοποίηση του θυρεοειδούς αδένα γίνεται με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω:

Των εξαιρετικά μεγάλων διαστάσεων του δεξιού λοβού και του ισθμού
Της κατάδυσής του στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο
Της παρουσίας πολλών και ευμεγέθων αγγειακών κλάδων, που απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή για την απολίνωσή τους, για την αποφυγή μεγάλης αιμορραγίας
Της δυσκολίας αποκόλλησης της βρογχοκήλης από τους πέριξ ιστούς αντίστοιχα προς τα εν τω βάθει όριά της, προφανώς λόγω της χρόνιας πίεσης στους πέριξ ιστούς
Της στενής ανατομικής της σχέσης με τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου τα οποία απωθεί
Του σωματότυπου της ασθενούς (εξαιρετικά βραχύς τράχηλος, παχυσαρκία)

Η επέμβαση για τους λόγους αυτούς εξελίχθηκε με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία, ολοκληρώθηκε εντούτοις ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.

Σχόλιο

Περιστατικά σαν αυτό που παρουσιάσθηκε θα πρέπει να αντιμετωπίζονται από έναν ιδιαίτερα έμπειρο και εξειδικευμένο χειρουργό ενδοκρινών αδένων. Οι τεχνικές προκλήσεις στην εξέλιξη της επέμβασης είναι πολλές. Ο κίνδυνος διεγχειρητικών επιπλοκών, όπως αιμορραγία ή κακώσεις παρακειμένων οργάνων, είναι ιδιαίτερα αυξημένος. Η εμπειρία και η προσεκτική χειρουργική τεχνική είναι προϋποθέσεις για την ασφαλή ολοκλήρωση της επέμβασης.

Βρογχοκήλη – γιγάντια παραμελημένη νόσος 9 0 5

ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ

ΕΙΚΟΝΑ 1

Η μεγάλου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς (‘γιγάντια’) βρογχοκήλη είναι άμεσα αντιληπτή με την επισκόπηση σαν μία αυξημένων διαστάσεων μάζα ινοελαστικής υφής στον τράχηλο.

ΕΙΚΟΝΑ 2

Αξονική τομογραφία τραχήλου (χωρίς σκιαγραφικό, επιθυμία ασθενούς). Εμφανής η μεγάλου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς που καταδύεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο μέχρι του ύψους των μεγάλων αγγείων (σε άμεση επαφή με την βραχιονοκεφαλική φλέβα (κόκκινο βέλος). Το κίτρινο βέλος αντιστοιχεί στα κάτω όρια του θυρεοειδικού παρεγχύματος. Η μεγάλου βαθμού διόγκωση του δεξιού λοβού προκαλεί απώθηση προς τα αριστερά του λάρυγγα και της τραχείας (μπλε βέλος).

ΕΙΚΟΝΑ 3

Αξονική τομογραφία τραχήλου (διαφορετική τομή) – παρατηρείται η σημαντικού βαθμού απώθηση προς τα αριστερά της τραχείας σε χαμηλότερο επίπεδο (κίτρινο βέλος) από την μεγάλου βαθμού διόγκωση του αριστερού λοβού (κόκκινο βέλος).

ΕΙΚΟΝΑ 4

Αξονική τομογραφία – η πορεία της τραχείας μετά την είσοδό της στο θώρακα, σε χαμηλότερο επίπεδο (κίτρινο βέλος)

ΕΙΚΟΝΑ 5

Χειρουργικό παρασκεύασμα. Οι διαστάσεις του δεξιού λοβού και του ισθμού είναι σημαντικά αυξημένες (εγκάρσια διάμετρος 105 mm, κεφαλοουραία διάμετρος 95 mm). Ο αριστερός λοβός έχει φυσιολογικές διαστάσεις.