Εισαγωγή
Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός οφείλεται συνηθέστατα σε μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς (85 %). Σπανιότερα μπορεί να υπερλειτουργούν περισσότεροι του ενός παραθυρεοειδείς αδένες. Στην περίπτωση αυτή πρόκειται για την λεγόμενη πολυαδενική νόσο (Multiglandular Disease, MGD). Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός στην πολυαδενική νόσο οφείλεται -στις περισσότερες περιπτώσεις – στη διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών αδένων (~ 12 %). Το διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών είναι μία αρκετά σπάνια αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (~ 2 – 3 %). Παρουσιάζεται ασθενής με διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών.
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
Η ασθενής ετών 62 προσήλθε με διάγνωση «πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός» για χειρουργική αντιμετώπιση.
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m- sestamibi και δύο υπερηχογραφήματα (σε εξειδικευμένα εργαστήρια υπερήχων).
- Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi
Στο σπινθηρογράφημα απεικονίσθηκε περιοχή σχετικά αυξημένης πρόσληψης του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή του κάτω πόλου του δεξιού λοβού, χωρίς άλλη εστία εκλεκτικής πρόσληψης στην περιοχή του τραχήλου και του μεσοθωρακίου. - Υπερηχογράφημα
Στο αρχικό υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε πίσω από τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού υπόηχο συμπαγές μόρφωμα με διαστάσεις 11 x 4 x 6 mm. Ανάλογο μόρφωμα με διαστάσεις 18 x 3 x 6 mm απεικονίζεται πίσω από τη μεσότητα του αριστερού λοβού. Η ηχομορφολογία των μορφωμάτων αυτών ήταν συμβατή με «διογκωμένους παραθυρεοειδείς αδένες».
Πριν την επέμβαση ζητήθηκε νέο υπερηχογράφημα, σε επίσης εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στο νέο αυτό υπερηχογράφημα περιγράφονται τα κάτωθι ευρήματα: (α) μόρφωμα διαστάσεων 16 x 4.9 mm με χαρακτήρες αδενώματος αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού (δεν περιγράφεται ούτε στο σπινθηρογράφημα ούτε στο αρχικό υπερηχογράφημα) (β) μόρφωμα διαστάσεων 14 x 3 mm πίσω από το κατώτερο τριτημόριο του δεξιού λοβού με χαρακτήρες ύποπτους για αδένωμα παραθυρεοειδούς (γ) μόρφωμα πίσω από την μεσότητα και προς τον άνω πόλο του αριστερού λοβού μόρφωμα με διαστάσεις 14.6 x 3.9 mm που χαρακτηρίζεται ως «αριστερός άνω παραθυρεοειδής».
Χειρουργική επέμβαση
Με βάση τα δεδομένα αυτά η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση (αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου) μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Η επέμβαση εξελίσσεται με τα εξής διαδοχικά βήματα:
- Αναζήτηση – αναγνώριση δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς
Αρχικά ελέγχεται η περιοχή του κάτω πόλου του δεξιού λοβού, όπου περιγράφεται η παρουσία διογκωμένου παραθυρεοειδούς (αδένωμα) σε όλες τις παραπάνω απεικονιστικές εξετάσεις. Μετά από κινητοποίηση και ανάσπαση προς την μέση γραμμή του δεξιού λοβού, βαθιά μέσα στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, στο ύψος περίπου της μεσότητας του δεξιού λοβού (όρια μέσου με κάτω τριτημόριο) ανευρίσκεται μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα. Βρίσκεται σε άμεση επαφή με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, το οποίο παρασκευάζεται και απωθείται προσεκτικά, απομακρύνοντάς το από το μόρφωμα και επιτυγχάνοντας την διατήρηση της ακεραιότητάς του. Το μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς. - Αναζήτηση – αναγνώριση δεξιού άνω παραθυρεοειδούς
Το δεξιό άνω παραθυρεοειδές δεν παρουσιάζει παθολογική μακροσκοπική εικόνα. Το εύρημα αυτό είναι σε συμφωνία με όλες τις προεγχειρητικές εξετάσεις εντοπισμού (βλ. παραπάνω). - Αναζήτηση – αναγνώριση αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς
Ακολουθεί κινητοποίηση και ανάσπαση προς την μέση γραμμή και του αριστερού λοβού. Σε επαφή με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού ανευρίσκεται ο αριστερός κάτω παραθυρεοειδής. Έχει φυσιολογική μακροσκοπική εικόνα και φυσιολογικές ή οριακές διαστάσεις. Αφαιρείται τεμάχιο αυτού και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, στην οποία δεν αναγνωρίζονται χαρακτήρες αδενώματος (φυσιολογικός παραθυρεοειδής). Το εναπομένον μέρος του παραθυρεοειδούς (περίπου ½) σημαίνεται με μη απορροφήσιμο ράμμα (Prolene 3-0). - Αναζήτηση – αναγνώριση αριστερού άνω παραθυρεοειδούς
Ακολουθεί έλεγχος στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα, εντός της οποίας ανευρίσκεται μόρφωμα με μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς. Βρίσκεται επίσης βαθιά στην τραχειοοισοφαγική αύλακα, στην οπίσθια-έσω επιφάνεια του αριστερού λοβού, στο ύψος του ορίου άνω – μέσου τριτημορίου του λοβού. Το μόρφωμα αφαιρείται επίσης ακέραιο, με μεγάλη εντούτοις δυσκολία, λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του. Αποστέλλεται στη συνέχεια για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται πράγματι για αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης
Παράλληλα, σε εξέλιξη είναι η διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης ορούς στη διάρκεια της επέμβασης. Παρατηρείται σταδιακή πτώση των επιπέδων της ως εξής:
- Πριν την έναρξη της επέμβασης 113 pg/ml
- Μετά την αφαίρεση του πρώτου αδενώματος 80 pg/ml
- Μετά την αφαίρεση του δευτέρου αδενώματος 22 pg/ml
- Στην ολοκλήρωση της επέμβασης 18 pg/ml
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση. Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω. Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση/γενική αναισθησία έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα. Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση. Απόγευμα ημέρας επέμβασης: PTH = 8 pg/ml, Ca=10.3 mg/dl
Αδένωμα παραθυρεοειδούς (διπλό) – Σχόλιο
Ο χειρουργός που θα αναλάβει την χειρουργική αντιμετώπιση του ασθενούς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θα πρέπει να είναι προετοιμασμένος να αντιμετωπίσει διάφορα κλινικά σενάρια. Ένα από αυτά είναι και ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός που οφείλεται στην πολυαδενική νόσο. Σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται να γίνει αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου και να αναγνωριστούν όλοι οι παραθυρεοειδείς αδένες. Η εμπειρία του χειρουργού στις επεμβάσεις παραθυρεοειδών έχει τεράστια σημασία για την επιτυχή αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις αυτές.
Αδένωμα παραθυρεοειδούς (διπλό) 9 0 7
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό
Για το αδένωμα παραθυρεοειδούς
Για τη διάχυτη υπερπλασία των παραθυρεοειδών
Αδένωμα παραθυρεοειδούς (διπλό) 9 0 7
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
Ιατρικό Ψυχικού– Άντερσεν 4 Α (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
Τηλ 6977068223 και 210 7487318
Email: georgesakorafas@yahoo.com
Αδένωμα παραθυρεοειδούς (διπλό) 9 0 7
Home
