Αδένωμα παραθυρεοειδούς – υπερπαραθυρεοειδισμός: μία ιδιαίτερη περίπτωση υποτροπής σε ασθενή μας
Η ασθενής, ετών 49, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση υποτροπής πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (υπερασβεστιαιμία – υπερπαραθορμοναιμία).
Στο ιστορικό της αναφέρεται δεξιά κάτω παραθυρεοειδεκτομή για αδένωμα δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς αλλαχού (2015). Στην ιστολογική εξέταση που προσκομίζει η ασθενής από την προηγούμενη επέμβαση περιγράφονται τρία μορφώματα συνολικά που όλα αντιστοιχούν σε παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό, πράγμα που υποδηλώνει ότι το τότε αδένωμα παραθυρεοειδούς (δεξιού κάτω) δεν αφαιρέθηκε ακέραιο αλλά σε τεμάχια.
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε σε επαφή με το οπίσθιο τμήμα του κάτω πόλου του δεξιού λοβού μόρφωμα μεγίστης διαμέτρου 14,2 mm με υπερηχογραφικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς. Απεικονίζεται επίσης σε επαφή και επί τα εκτός του προσθίου τμήματος της μεσότητας του δεξιού λοβού μόρφωμα μεγίστης διαμέτρου 14,5 mm που είναι πιθανόν να αντιστοιχεί σε αδένωμα παραθυρεοειδούς (σε εντελώς ασυνήθη θέση), χωρίς να μπορεί να αποκλειστεί η εκδοχή εξωφυτικού όζου του θυρεοειδούς.
Δεν απεικονίζονται ουσιώδη ευρήματα από τον θυρεοειδή.
Χωρίς παθολογικούς τραχηλικούς λεμφαδένες.
Ασθενής ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση με διάνοιξη της παλιάς τομής υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γίνεται εξαιρετικά εργώδης παρασκευή και κινητοποίηση του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς, που εξελίσσεται με πολύ μεγάλη δυσκολία λόγω της αναμενόμενης (ένεκα της προηγηθείσης επέμβασης) παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων.
Αναγνώριση του μορφώματος που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα στην πρόσθια επιφάνεια της μεσότητας του δεξιού λοβού. Το εν λόγω μόρφωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (αδένωμα). Λόγω της εξαιρετικά ασυνήθους θέσης του και σε συνδυασμό με τα αναγραφόμενα στην ιστολογική θα μπορούσε η εμφάνισή του να οφείλεται σε εμφύτευση παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού στην προηγούμενη επέμβαση καθώς – όπως αναφέρθηκε παραπάνω – το αδένωμα του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς αφαιρέθηκε σε τεμάχια.
Στη συνέχεια, βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα και πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα ανευρίσκεται με μεγάλη δυσκολία το δεύτερο μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα. Λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του αλλά κυρίως λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων, η κινητοποίησή του γίνεται με πολύ μεγάλη δυσκολία, αναγνωρίζοντας (οπτικά και με διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση [νευροδιεγέρτη]) το δεξιό κάτω λαρυγγικό νεύρο, που πορεύεται σε επαφή με το εν λόγω μόρφωμα. Αφαιρείται και αυτό ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (αδένωμα παραθυρεοειδούς).
Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης PTH = 150 pg/ml πριν την επέμβαση και PTH = 39 pg/ml μετά την εκτομή και των δύο αδενωμάτων.
Με βάση τα ευρήματα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (υποτροπής) και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Απόγευμα ημέρας επέμβασης (5.1) PTH = 9 pg/ml Ca=10.2 mg/dl (από 10.7 mg/dl προεγχειρητικά).
Σχόλιο
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην αφαίρεση παραθυρεοειδούς (παραθυρεοειδεκτομή) η αφαίρεση του παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού (συνηθέστατα πρόκειται για αδένωμα παραθυρεοειδούς) ακέραιου και ολόκληρου. Η αφαίρεσή του σε τεμάχια θα πρέπει να αποφεύγεται καθώς μία τέτοια τακτική εκθέτει τον ασθενή σε δύο πιθανούς κινδύνους:
(α) στην παραμονή υπολειμματικού παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού στη θέση του ήδη υπάρχοντος. Ο υπολειμματικός αυτός παραθυρεοειδικός ιστός (αδένωμα παραθυρεοειδούς)– όταν είναι μικρού μεγέθους – δεν δημιουργεί άμεσο πρόβλημα στον ασθενή, σε βάθος χρόνου όμως μεγεθύνεται με αποτέλεσμα την εμφάνιση υποτροπής του υπερπαραθυρεοειδισμού. Στην πραγματικότητα ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι στην περίπτωση αυτή όχι υποτροπιάζων αλλά επιμένων καθώς οφείλεται στην παραμονή υπολειμματικού παραθυρεοειδικού ιστού
(β) στην εμφύτευση ενός (έστω και πολύ μικρού) τεμαχίου παθολογικού παραθυρεοειδικού ιστού μέσα στο χειρουργικό πεδίο. Στο μικρό αυτό ιστοτεμάχιο, που μπορεί να μην γίνει αντιληπτό την ώρα της επέμβασης, βλαστάνουν αγγεία από τους παρακείμενους ιστούς, με αποτέλεσμα ο παθολογικός παραθυρεοειδικός ιστός (αδένωμα παραθυρεοειδούς) να αρχίσει και πάλι να αυξάνεται σε μέγεθος και να υπερλειτουργεί, οδηγώντας στην εμφάνιση και πάλι πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
Στις επεμβάσεις παραθυρεοειδών (παραθυρεοειδεκτομή) έχει μεγάλη σημασία η προσεκτική χειρουργική τεχνική, που θα πρέπει να γίνεται με τεχνικά άρτιο τρόπο (lege artis), με λεπτούς χειρισμούς και ‘σεβασμό στους ιστούς’. Η εμπειρία του χειρουργού έχει εν προκειμένω μεγάλη σημασία προκειμένου να επιτευχθεί η άμεση και οριστική λύση του προβλήματος του ασθενούς.
ΛΕΖΑΝΤΑ ΕΙΚΟΝΑΣ
Αριστερά – σχηματική απεικόνιση των υπερηχογραφικών ευρημάτων. Εικονίζεται το αδένωμα παραθυρεοειδούς παρά τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού και στην μεσότητα του δεξιού λοβού μόρφωμα που θα μπορούσε να αντιστοιχεί σε αδένωμα παραθυρεοειδούς (διαφορική διάγνωση από εξωφυτικό όζο θυρεοειδούς).
Στην πάνω εικόνα δεξιά απεικονίζεται το αδένωμα παραθυρεοειδούς πίσω και κάτω από τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς (κίτρινο βέλος).
Στην κάτω εικόνα δεξιά απεικονίζεται το μόρφωμα στο ύψος της μεσότητας του δεξιού λοβού και στην πρόσθια επιφάνειά του (αδένωμα παραθυρεοειδούς vs εξωφυτικός όζος θυρεοειδούς)
Αδένωμα παραθυρεοειδούς
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
Αδένωμα παραθυρεοειδούς
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
Αδένωμα παραθυρεοειδούς
