Βρογχοκήλη και πιεστικά φαινόμενα – με αφορμή ασθενή μας
Η ασθενής ετών 62 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πολυοζώδους βρογχοκήλης. Η ασθενής αναφέρει αίσθημα ξένου σώματος και βάρος στον τράχηλο, με δυσκολία κατά περιόδους στην αναπνοή και ελαφρά δυσκαταποσία (δυσκολία στην κατάποση).
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε σημαντική διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα λόγω της παρουσίας πολλαπλών όζων διάσπαρτων σε αμφότερους τους λοβούς. Πιο σημαντική είναι η αύξηση του μεγέθους του αριστερού λοβού που καταλαμβάνεται από ευμεγέθη όζο μεγίστης διαμέτρου ~ 50 mm, ενώ στον δεξιό λοβό απεικονίζεται μικρότερος όζος (39 mm). Και οι δύο όζοι ταυτοποιήθηκαν ως Bethesda II στην παρακέντηση με επτή βελόνη (FNA) (υπερπλαστικοί αδενωματώδεις όζοι με παρουσία λίγων κυττάρων με οξύφιλη μετάπλαση, Hürthle cells).
Ο θυρεοειδής αδένας (και κυρίως ο αριστερός λοβός) καταδύεται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (καταδυόμενη βρογχοκήλη). Η μεγάλου βαθμού διόγκωση του αριστερού λοβού ασκεί πίεση στην παρακείμενη τραχεία και στον οισοφάγο (βλ. εικόνες 1 και 2).
Όλοι οι όζοι έχουν καλοήθη ηχομορφολογία. Δεν περιγράφονται παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες. Ασθενής ευθυρεοειδική.
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Η επέμβαση εξελίχθηκε με ικανού βαθμού δυσκολία λόγω των αυξημένων διαστάσεων κυρίως του αριστερού λοβού και της κατάδυσης του θυρεοειδούς στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Όταν ο θυρεοειδής αδένας παρουσιάζει μεγάλου βαθμού διόγκωση είτε του ενός είτε και των δύο λοβών, ασκεί πίεση στα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία. Και αυτό γιατί η ανατομική περιοχή του τραχήλου είναι περιορισμένη σε έκταση. Στον περιορισμένο χώρο του τραχήλου ευρίσκονται αρκετά σημαντικά ανατομικά στοιχεία, όπως η τραχεία, ο οισοφάγος, τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου (καρωτίδα και σφαγίτιδα φλέβα) και αρκετά σημαντικά νευρικά στελέχη.
Καθώς ο θυρεοειδής βρίσκεται στην πρόσθια και στην προσθιοπλάγια επιφάνεια της τραχείας (δεξιά και αριστερά), η διόγκωσή του μπορεί να ευθύνεται για την άσκηση πίεσης στην τραχεία. Όταν η πίεση ασκείται από την μια πλευρά, τότε προκαλείται παρεκτόπιση της τραχείας προς την αντίθετη. Αυτό συνέβαινε στην ασθενή μας, όπου η διόγκωση του αριστερού λοβού είναι μεγαλύτερη προκαλώντας μετακίνηση της τραχείας προς τα δεξιά, όπως φαίνεται στις δύο εικόνες. Σε περιπτώσεις όπου είναι διογκωμένοι και οι δύο λοβοί του θυρεοειδούς αδένα μπορεί να ασκείται πίεση και από τις δύο πλευρές της τραχείας, δεξιά και αριστερά, προκαλώντας στένωση του αυλού της. Η στένωση του αυλού (της διαμέτρου) της τραχείας έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση χαρακτηριστικών κλινικών εκδηλώσεων, όπως:
- Δύσπνοιας που επιδεινώνεται με την έντονη κόπωση
- Συριγμού (‘σφύριγμα’) που είναι πιο έντονος στην φάση της εισπνοής (εισπνευστικός συριγμός)
Σε κάποιες περιπτώσεις, η διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα μπορεί να προκαλέσει την άσκηση πίεσης πάνω στον οισοφάγο. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται δυσκολία στην κατάποση (δυσκαταποσία), όπως περιγράφει η ασθενής που παρουσιάζεται στην παρούσα ανάρτηση.
Πίεση μπορεί να ασκηθεί σπανιότερα και σε άλλα ανατομικά στοιχεία του τραχήλου, όπως τα λαρυγγικά νεύρα (οπότε παρατηρείται βράγχος φωνής [βραχνάδα]), τα αγγεία του τραχήλου, νευρικά στελέχη κλπ.
Τα παραπάνω φαινόμενα χαρακτηρίζονται σαν ‘πιεστικά φαινόμενα’ καθώς εμφανίζονται σαν αποτέλεσμα της άσκησης πίεσης από τον διογκωμένο θυρεοειδή αδένα. Η εμφάνιση πιεστικών φαινομένων στον ασθενή με βρογχοκήλη ή όζο θυρεοειδούς αποτελεί ένδειξη χειρουργικής επέμβασης, σημαίνει δηλαδή ότι ο ασθενής θα πρέπει να υποβληθεί σε αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα (θυρεοειδεκτομή).
Βρογχοκήλη και πιεστικά φαινόμενα – με αφορμή ασθενή μας
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Βρογχοκήλη και πιεστικά φαινόμενα.-Εμφανής η παρεκτόπιση της τραχείας προς τα δεξιά (κίτρινο βέλος) – η μέση γραμμή επισημαίνεται με την διακεκομμένη κάθετη γραμμή.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Βρογχοκήλη και πιεστικά φαινόμενα.-Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή.Ο διογκωμενος αριστερός λοβός (κίτρινο βέλος) απωθεί την τραχεία (κόκκινο βέλος) προς τα δεξιά της μέσης γραμμής (διακεκομμένη μπλέ γραμμή)
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
