Παρουσίαση ασθενούς

Καρκίνος θυρεοειδούς και θυρεοειδεκτομή – πώς η λάθος διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε λάθος επέμβαση .- Η ασθενής ετών 36 παρουσιάσθηκε με εμφανή ευμεγέθη μάζα στη δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα. Η μάζα ήταν ορατή επισκοπικά και ψηλαφητή.

Ιστορικό ασθενούς

Στο ιστορικό της ασθενούς αναφέρεται θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς. Ο καρκίνος, μεγίστης διαμέτρου 12 mm, εντοπίζονταν στον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς. Η ασθενής είχε υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή σε άλλο νοσοκομείο πριν από 1.5 περίπου χρόνο. Το μόρφωμα που περιγράφηκε παραπάνω υπήρχε και τότε, με τις ίδιες διαστάσεις (41 mm). Αποδόθηκε σε αιμάτωμα μετά από τραυματισμό που είχε αναφέρει τότε η ασθενής.

Μετά την ολική θυρεοειδεκτομή ακολούθησε επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Μετά την αρχική αυτή αντιμετώπιση διαπιστώθηκαν σταθερά αυξημένα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης, με αυξητική τάση.

Διερεύνηση ασθενούς

Υπερηχογράφημα – χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

Σε νέο υπερηχογράφημα το εν λόγω μόρφωμα περιγράφεται σαν διηθημένος (παθολογικός) λεμφαδένας. Στη λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου δεν απεικονίσθηκαν άλλοι παθολογικοί λεμφαδένες στα λοιπά ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)

Ακολούθησε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του εν λόγω μορφώματος. To υλικό που ελήφθη εστάλη κυτταρολογική εξέταση και για μέτρηση επιπέδων θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα. Η κυτταρολογική εξέταση έδειξε ευρήματα συμβατά με μεταστατικά διήθηση στον λεμφαδένα από το -γνωστό από το ιστορικό της ασθενούς – θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα ήταν ιδιαίτερα αυξημένα (152418 ng/ml).

Χειρουργική επέμβαση

Με βάση τα ευρήματα αυτά η ασθενής υποβλήθηκε σε εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (selective, compartment-oriented lymph node dissection). Η επέμβαση γίνεται με διάνοιξη της παλιάς τομής η οποία επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά, κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.

Στα όρια των επιπέδων ΙΙ και ΙΙΙ της παρασφαγιτιδικής αλύσου ανευρίσκεται το μόρφωμα που περιγράφεται παραπάνω. Είναι ευμέγεθες και πιθανότατα αντιστοιχεί σε bloc λεμφαδένων. Βρίσκεται πίσω από την δεξιά έσω σφαγίτιδα, με ένα μέρος του να προβάλλει εκτός του δεξιού ορίου της σφαγίτιδας. Λόγω του μεγάλου μεγέθους του και λόγω της οπισθοσφαγιτιδικής του θέσης η κινητοποίηση και η αφαίρεση του γίνεται με ιδιαίτερη δυσκολία και λεπτούς χειρισμούς.

Ακολουθεί εκτομή του ινολιπώδους ιστού στα επίπεδα κατώτερο ΙΙ έως IV της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου με συναφαίρεση του ευμεγέθους παθολογικού λεμφαδένα.

Στη συνέχεια γίνεται είσοδος στο κεντρικό διαμέρισμα δεξιά, λίαν εργώδης λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού από την προηγηθείσα επέμβαση. Aκολουθεί αφαίρεση του ινολιπώδους ιστού από το διαμέρισμα αυτό (επίπεδο VI).

Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά

Μετεγχειρητική πορεία

Η επέμβαση / γενική αναισθησία έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.

Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.

Σχόλιο

Η περίπτωση που παρουσιάσθηκε περιγράφει ένα διαγνωστικό λάθος που οδήγησε σε λανθασμένη θεραπευτική αντιμετώπιση. Η εν μέρει κυστική εκφύλιση του μεταστατικά διηθημένου λεμφαδένα θεωρήθηκε ότι αντιστοιχεί σε αιμάτωμα (μετά από τραυματισμό που είχε προηγηθεί και που είχε αναφέρει η ασθενής). Και αυτό παρά το ότι είχε διαγνωστεί καρκίνος θυρεοειδούς με τη παρακέντηση του όζου θυρεοειδούς και την κυτταρολογική εξέταση. Σαν αποτέλεσμα, έγινε μόνο ολική θυρεοειδεκτομή με αποτέλεσμα να παραμείνει η ευμεγέθης λεμφαδενική μετάσταση. Για το λόγο αυτό χρειάσθηκε η ασθενής να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση.

Το παράδειγμα που παρουσιάσθηκε υπογραμμίζει την ανάγκη του σωστού προεγχειρητικού ελέγχου. Όταν υπάρχει διάγνωση ‘καρκίνος θυρεοειδούς’ βασικό μέρος του προεγχειρητικού ελέγχου είναι η σωστή σταδιοποίηση του καρκίνου. Με τον όρο αυτό περιγράφεται η μελέτη του βαθμού διασποράς (η ‘επέκταση’) του καρκίνου, αρχικά στους λεμφαδένες του τραχήλου (πολύ σπανιότερα σε μακρινά όργανα). Η υπερηχογραφική χαρτογράφηση των λεμφαδένων – σε συνδυασμό με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη – αποτελούν βασικά διαγνωστικά ‘εργαλεία’ εν προκειμένω.

Μόνο με τη σωστή προεγχειρητική σταδιοποίηση μπορεί να επιλεγεί η σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση. Αν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις η απλή ολική θυρεοειδεκτομή δεν αρκεί. Σε τέτοια περίπτωση θα πρέπει να γίνεται – ταυτόχρονα με την ολική θυρεοειδεκτομή – και λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου. Με τον τρόπο αυτό αποφεύγεται η πιθανότητα να χρειαστεί νέα χειρουργική επέμβαση (όπως έγινε στην ασθενή που παρουσιάσθηκε παραπάνω), που συνοδεύεται: (a) από επιπλέον ταλαιπωρία του ασθενους (β) αύξηση του κόστους νοσηλείας και (γ) πιθανότητα επιπλοκών καθώς οι επανεπεμβάσεις είναι τεχνικά δυσκολότερες. Όλα αυτά τα προβλήματα μπορεί να αποφευχθούν εφόσον η ομάδα που θα αναλάβει τον ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς διαθέτει την απαραίτητη εμπειρία για την σωστή αντιμετώπισή του.

ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ

ΕΙΚΟΝΑ 1

Σχηματική αναπαράσταση της αξιολόγησης των δεδομένων στην αρχική επέμβαση

ΕΙΚΟΝΑ 2

Σχηματική αναπαράσταση των δεδομένων πριν την επανεπέμβαση

ΕΙΚΟΝΑ 3

Στην αριστερή εικόνα απεικονίζεται ο παθολογικός λεμφαδένας στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Πάνω δεξιά η υπερηχογραφική εικόνα του παθολογικού λεμφαδένα

ΕΙΚΟΝΑ 4

Ο ευμεγέθης λεμφαδένας είναι πλέον εμφανής μετά την σχεδόν πλήρη κινητοποίησή του. Η κινητοποίησή του υπήρξε δυσχερής καθώς ένα μεγάλο μέρος του βρισκόταν πίσω από την δεξιά έσω σφαγίτιδα (μπλε βέλος)

Θυρεοειδίτιδα Hashimoto

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΠΑΡΑΘΥΡΕΟΕΙΔΩΝ

Υπερπαραθυρεοειδισμός – Πρωτοπαθής