Καρκίνος θυρεοειδούς και προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου

Καρκίνος θυρεοειδούς και προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου

Εισαγωγή

Καρκίνος θυρεοειδούς και προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου.- Ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός στον διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα. Ο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς (θηλώδης και θυλακιώδης) είναι η συχνότερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς. Η πρόγνωσή του είναι εξαιρετική και η βιολογική του συμπεριφορά εξαιρετικά ‘καλοήθης’. Παρά ταύτα συχνά υπάρχουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου όταν τίθεται η διάγνωση.

Σε πολλούς ασθενείς, οι μεταστάσεις αυτές δεν είναι αντιληπτές με τη βοήθεια της κλινικής εξέτασης και του υπερηχογραφήματος. Οι ‘κρύφιες’ (λανθάνουσες) αυτές βιολογικές μεταστάσεις δεν έχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός όταν δεν υπάρχουν κλινικά ή απεικονιστικά ύποπτοι λεμφαδένες χαρακτηρίζεται σαν ‘προφυλακτικός’. Αντίθετα, ο θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός γίνεται όταν υπάρχουν κλινικά και απεικονιστικά ύποπτοι λεμφαδένες.

Διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς και προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου – ένα αμφιλεγόμενο θέμα

Όταν υπάρχουν παθολογικοί λεμφαδένες σε ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς, θα πρέπει να γίνεται πάντα λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Η έκτασή του καθορίζεται από την έκταση της λεμφαδενικής διασποράς. Πάντα όμως στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να γίνεται κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός με ή χωρίς πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό (θεραπευτκός λεμφαδενικός καθαρισμός). Με τον όρο αυτό (προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου) εννοούμε την αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού (με τους περιεχόμενους εντός αυτού λεμφαδένες) από το κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI) του τραχήλου. Και αυτό ΧΩΡΙΣ να υπάρχουν προεγχειρητικά ενδείξεις ύπαρξης παθολογικά διογκωμένων λεμφαδένων στο διαμέρισμα αυτό (βάσει των ευρημάτων του υπερηχογραφήματος και της χαρτογράφησης λεμφαδένων).

Ο προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός εφαρμόζεται σαν πρακτική ρουτίνας σε κάποιες χώρες της ‘Απω Ανατολής και έχει αρχίσει να εφαρμόζεται και σε κάποια δυτικά κέντρα. Εντούτοις, η τακτική αυτή δεν έχει γίνει ευρέως αποδεκτή.

Διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς – πότε πρέπει να γίνεται προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός?

Στις δυτικές χώρες έχουν προταθεί κάποια συγκεκριμένα κριτήρια για την εκτέλεση προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού στο διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς, ταυτόχρονα με τη θυρεοειδεκτομή, όπως:

1. Ευμεγέθης καρκίνος θυρεοειδούς και συγκεκριμένα όγκος Τ3 (μέγεθος όγκου > 4 cm που περιορίζεται στον θυρεοειδή [Τ3α] ή σαν όγκος οποιασδήποτε διαμέτρου που διηθεί μόνο τους κάτωθεν του υοειδούς μύες) ή όγκος Τ4 (ορίζεται σαν όγκος με εκτεταμένη εξωθυρεοειδική επέκταση που διηθεί ανατομικά στοιχεία του τραχήλου)
2. Όταν υπάρχει διήθηση των λεμφαδένων στα πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου (επίπεδα ΙΙ έως V)
3. Όταν οι πληροφορίες από τον προφυλακτικό κεντρικό λεμφαδενικό καθαρισμό μπορεί να αλλάξουν τον θεραπευτικό σχεδιασμό (π.χ. ανάγκη χορήγησης επικουρικής θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο)

Διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδους – πότε μπορεί να μη γίνει προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός?

O προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να παραληφθεί στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής σε ασθενείς με:

1. Mικρότερους όγκους (Τ1 [διαμέτρου < 1 cm χωρίς εξωθυρεοειδική επέκταση] ή Τ2 [διαμέτρου από 2 έως 4 cm χωρίς εξωθυρεοειδική επέκταση]). Σημειώνεται ότι στην κατηγορία αυτή εμπίπτουν σήμερα οι περισσότεροι καρκίνοι θυρεοειδούς
2. Θυλακιώδες καρκίνωμα (το οποίο μεθίσταται κυρίως αιματογενώς και σπανιότερα λεμφογενώς)

ΣΧΟΛΙΑ

Οι επεμβάσεις για την αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς θα πρέπει να εξατομικεύονται,ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς και με βάση τα ευρήματα του εξονυχιστικού προεγχειρητικού ελέγχου. Δεν είναι η ολική θυρεοειδεκτομή η μόνη κατάλληλη επέμβαση για την αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς. Υπάρχει περίπτωση να απαιτηθεί και αφαίρεση των λεμφαδένων τραχήλου (λεμφαδενικός καθαρισμός). Η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού επίσης εξατομικεύεται.

Από τα παραπάνω καθίσταται εμφανής η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς. Ο εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση:

• να υποβάλλει τον ασθενή στον κατάλληλο λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο
• να επιλέξει την κατάλληλη χειρουργική επέμβαση (ολική θυρεοειδεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό)
• να εκτελέσει την επέμβαση αυτή με ασφάλεια, ριζικότητα και αποτελεσματικότητα.

Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα για τον ασθενή με την ελάχιστη δυνατή ταλαιπωρία και με νοσηλεία μιας μόλις ημέρας.