Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις (ασυνεχείς λεμφαδενικές)
Εισαγωγή
Καρκίνος θυρεοειδούς – ασυνεχείς (skip) λεμφαδενικές μεταστάσεις: δεν θα πρέπει να θεωρούνται δεδομένες ακόμη και με βάση την λεπτομερή χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου -με αφορμή μία ασθενή μας.
Θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς και οδοί λεμφαδενικής διασποράς
Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται από την μεγάλη συχνότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου. Ιδιαίτερη σημασία έχει εν προκειμένω η γνώση των ανατομικών διαμερισμάτων του τραχήλου. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς αναπτύσσονται συνηθέστατα κλιμακωτά. Δηλαδή πρώτα διηθούνται οι λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος και στη συνέχεια των πλάγιων ανατομικών διαμερισμάτων του τραχήλου.
Η γνώση των οδών λεμφαδενικής διασποράς του καρκίνου θυρεοειδούς έχει τεράστια σημασία για το σωστό σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης.
Σήμερα, με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος υψηλής ευκρίνειας και του έμπειρου ακτινολόγου είναι δυνατόν να γίνει λεπτομερής προεγχειρητική χαρτογράφηση των λεμφαδένων τραχήλου. Βάσει αυτής καθορίζεται το είδος της επέμβασης (ολική θυρεοειδεκτομή μόνο ή με ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό) όπως επίσης και η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού (αν απαιτηθεί)
Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις ασυνεχείς λεμφαδενικές (skip lymph node metastases)
Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις του καρκίνου θυρεοειδούς χαρακτηρίζονται ως ‘ασυνεχείς’ (skip lymph node metastases) όταν εμφανίζονται σε ένα ανατομικό διαμέρισμα τραχήλου χωρίς να έχουν διηθηθεί οι λεμφαδένες του προηγούμενου ανατομικού διαμερίσματος (συνήθως του κεντρικού). Παρά το γεγονός ότι μπορεί να φαίνεται ότι υπάρχουν ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις με βάση τα ευρήματα της χαρτογράφησης, αυτό δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένο, όπως φαίνεται από την περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάζεται στη συνέχεια.
Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής, ετών 60, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.
Υπερηχογραφικά ευρήματα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκαν πολλαπλοί έντονα υποηχογενείς όζοι σε αμφότερους τους λοβούς του θυρεοειδούς με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες.Οι μεγαλύτεροι βρίσκονται αριστερά (9.5 mm) και δεξιά στον άνω πόλο (15.5 mm) και στη μεσότητα του δεξιού λοβού (9.5 mm).
Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων ανέδειξε την παρουσία στη μεσότητα του τραχήλου μεταξύ καρωτίδας και σφαγίτιδας δύο λεμφαδένων με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες διαμέτρου 5.5 mm και 8 mm. Στη μεσότητα επίσης της δεξιάς παρασφαγιτιτικής αλύσου (επίπεδο ΙΙΙ) παρατηρείται λεμφαδένας διαμέτρου 13.5 mm που χαρακτηρίζεται ως ύποπτος για διήθηση. Επισημαίνεται χαρακτηριστικά η απουσία παθολογικών λεμφαδένων στο κεντρικό διαμέρισμα και στα λοιπά ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) – κυτταρολογική
H παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) και των τριών όζων του θυρεοειδούς έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς (Bethesda VI).
Η παρακέντηση ενός εκ των λεμφαδένων που περιγράφονται παραπάνω (διαμέτρου 5.5 mm) έδειξε διήθηση από τον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς. Η διάγνωση τέθηκε με βάση τα ευρήματα της κυτταρολογικής και τα λίαν αυξημένα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού της παρακέντησης.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Η τομή επεκτάθηκε ελαφρά προς τα πάνω κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.
Γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή (ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα) και ακολουθεί – με βάση τα ευρήματα της χαρτογράφησης –εκλεκτικός (selective, compartment – oriented) λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Αρχικά γίνεται κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδο VI) και στη συνέχεια πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδα IV – III -Κατώτερο ΙΙ).
Καθ’ όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Ιστολογικά βρέθηκαν δύο εστίες (8 mm και 14 mm) στο δεξιό λοβό και μία εστία (8 mm) στον αριστερό λοβό θηλώδους καρκίνου θυροειδούς με θυλακιώδες πρότυπο ανάπτυξης. Και οι δύο εστίες διηθούν την κάψα του θυρεοειδούς και την διασπούν εστιακά χωρίς επέκταση στα χειρουργικά όρια εκτομής.
Στο κεντρικό διαμέρισμα δεξιά αναγνωρίσθηκαν συνολικά 7 λεμφαδένες από τους οποίους οι 4 παρουσιάζουν μετάσταση από τον αναφερόμενο καρκίνο θυρεοειδούς.
Στο υλικό του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζονται 14 λεμφαδένες, από τους οποίους οι 5 παρουσιάζουν μεταστατική διήθηση.
Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις (ασυνεχείς λεμφαδενικές)
Σχόλια
Στην περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάζεται παραπάνω, η χαρτογράφηση λεμφαδένων περιγράφει την απουσία παθολογικών λεμφαδένων στο κεντρικό διαμέρισμα. Οι παθολογικοί λεμφαδένες περιγράφονται στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου δεξιά. Επομένως, η χαρτογράφηση υποδείκνυε την παρουσία ασυνεχών λεμφαδενικών μεταστάσεων, κάτι που όμως δεν επιβεβαιώθηκε με την ιστολογική εξέταση του υλικού του λεμφαδενικού καθαρισμού.
Η εκτέλεση του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού στην ασθενή μας δεν έγινε βάσει των ευρημάτων της χαρτογράφησης αλλά βάσει της γνώσης της συνήθους οδού λεμφαδενικής διασποράς του καρκίνου θυρεοειδούς.
Η διάγνωση των ασυνεχών λεμφαδενικών μεταστάσεων δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη προεγχειρητικά, έστω και με την πιο λεπτομερή χαρτογράφηση. Αντίθετα, είναι μία διάγνωση που τίθεται μετά την εκτέλεση του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου με τον τρόπο που περιγράφηκε παραπάνω. Η παράλειψη των ενδιάμεσων επιπέδων (στην κλιμακωτή λεμφαδενική διασπορά του καρκίνου θυροειδούς) θα είχε σαν αποτέλεσμα την μη ριζική αντιμετώπιση της νόσου (παραμονή υπολειμματικής λεμφαδενικής νόσου).
Θα πρέπει τέλος να τονιστεί ότι ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός απαιτεί εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού καθώς συνδυάζεται με κάποιες πιθανές επιπλοκές. Οι κυριότερες είναι η κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (εκδηλώνεται με διαταραχές της φωνητικής λειτουργίας) και η υποασβεστιαιμία (υποπαραθυρεοειδισμός). Η πιθανότητα εμφάνισης των επιπλοκών αυτών είναι τόσο μικρότερη όσο μεγαλύτερη είναι η εμπειρία του χειρουργού στην χειρουργική των ενδοκρινών αδένων.
Καρκίνος θυρεοειδούς και μεταστάσεις ασυνεχείς λεμφαδενικές 9 0 6
