Καρκίνος θυρεοειδούς και χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου – γιατί έχει σημασία η λεπτομέρεια (με αφορμή ασθενή μας)

Καρκίνος θυρεοειδούς και χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου – γιατί έχει σημασία η λεπτομέρεια (με αφορμή ασθενή μας)

 

Παρουσίαση ασθενούς

 

Αιτία εισόδου

Η ασθενής, ετών 45, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.

 

Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στον δεξιό λοβό όζος μεγίστης διαμέτρου 6.4 χιλ. ύποπτης ηχομορφολογίας (ACR TIRADS 5). Χωρίς άλλα ουσιώδη ευρήματα από τον τράχηλο.

 

Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου

Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σημειώνεται η παρουσία πολλαπλών υπερηχογραφικά παθολογικών λεμφαδένων στον τράχηλο, τόσο στο κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI) όσο και στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα άμφω (δεξιά μέχρι το ύψος του καρωτιδικού διχασμού – επίπεδα ΙΙ – ΙΙΙ – ΙV και αριστερά επίπεδα ΙΙΙ – IV) (βλ. σχηματική απεικόνιση ευρημάτων χαρτογράφησης).

 

 

Η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς τεκμηριώθηκε με FNA λεμφαδένα της δεξιάς πλάγιας τραχηλικής χώρας (επίπεδο ΙΙΙ, θετική κυτταρολογική).

Σε νέο υπερηχογράφημα με χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου επιβεβαιώνονται τα παραπάνω ευρήματα, επισημαίνεται δε η ακριβής -ασυνήθης- θέση δύο παθολογικών λεμφαδένων ως εξής: ο ένας στην γωνία μεταξύ της έκφυσης της δεξιάς κοινής καρωτίδας και της δεξιάς υποκλειδίου αρτηρίας μεγίστης διαμέτρου 19 χιλ. και ο άλλος στην αριστερά υπερκλείδια χώρα μεγίστης διαμέτρου 10.3 χιλ.

 

 

Χειρουργική επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής που επεκτάθηκε εκατέρωθεν κατά μήκος του οπισθίου χείλους του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (δεξιά και αριστερά).

Αρχικά έγινε ολική θυρεοειδεκτομή και στη συνέχεια ακολούθησε λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (εκλεκτικός, compartment-oriented lymph node dissection, κεντρικός και αμφοτερόπλευρος πλάγιος, επιπέδων ΙΙ – ΙΙΙ – ΙV δεξιά και III – ΙV αριστερά).

Ιδιαίτερη δυσκολία υπήρξε στην φάση του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού καθώς το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο ήταν εγκλωβισμένο μεταξύ των ευμεγέθων παθολογικών λεμφαδένων καθιστώντας ιδιαίτερα δυσχερή την διατήρησή του. Με επίπονους λεπτούς χειρισμούς επιτεύχθηκε τελικά η διατήρηση της ανατομικής του ακεραιότητας.

Ιδιαίτερη δυσκολία υπήρξε επίσης και στην φάση της εκτομής των δύο λεμφαδένων που περιγράφονται σε ασυνήθη θέση (βλ. παραπάνω), και κυρίως αυτού που βρίσκονταν πίσω από την δεξιά κλείδα, στην γωνία μεταξύ δεξιάς κοινής καρωτίδας και δεξιάς υποκλειδίου αρτηρίας (βλ. σχήμα).

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

 

Ιστολογική εξέταση

Θυρεοειδής αδένας με ανάπτυξη στο ΔΕ λοβό θηλώδους καρκινώματος μεγίστης διαμέτρου 7 χιλ. με εστιακή διήθηση της θυρεοειδικής κάψας.

• Εγχειρητικά όρια, ελεύθερα νεοπλασματικής διήθησης.
• Κεντρικό διαμέρισμα: διηθημένοι δέκα (10) από τους συνολικά 19 αφαιρεθέντες λεμφαδένες (10/19)
• Δεξιά πλάγια διαμερίσματα: διηθημένα δέκα (10) από τους 27 συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες (10/27)
• Αριστερά πλάγια διαμερίσματα: διηθημένοι δύο (2) από τους συνολικά 24 αφαιρεθέντες λεμφαδένες (2/24)
• Διηθημένοι συνολικά 22 από τους 70 αφαιρεθέντες λεμφαδένες

 

Σχόλια

Η περιγραφή των ευρημάτων της χαρτογράφησης δεν θα πρέπει να είναι γενική και αόριστη. Δεν αρκεί η αναφορά στα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου γενικά και αόριστα. Έχει σημασία να περιγράφονται με λεπτομέρεια η θέση (οι θέσεις) των παθολογικών λεμφαδένων σε σχέση με τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία, που αποτελούν οδηγά σημεία στην εξέλιξη της επέμβασης. Τέτοια οδηγά σημεία είναι τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου, οι οστέινες δομές της περιοχής (κλείδα και στέρνο) και η τραχεία.

Αν και ο παθολογικός λεμφαδένας που περιγράφεται μεταξύ της έκφυσης της δεξιάς κοινής καρωτίδας και της δεξιάς υποκλείδιας αρτηρίας δεν είχε προσδιοριστεί με ακρίβεια τοπογραφικά μεταξύ των δύο αυτών οδηγών σημείων, η ανεύρεσή του θα ήταν πρακτικά αδύνατη με μόνη την αόριστη περιγραφή «κεντρικό διαμέρισμα» ή «επίπεδο IV» δεξιά.

Ο παθολογικός αυτός λεμφαδένας βρισκόταν σε βάθος στην τράχηλο, αντίστοιχα προς την είσοδο στην θωρακική κοιλότητα και πίσω από την δεξιά κλείδα. Για την ανεύρεσή του ήταν απολύτως απαραίτητη η «προειδοποίηση» του ακτινολόγου για την αναμενόμενη – ένεκα της ασυνήθους θέσης του – δυσκολία, δυσκολία που υπήρξε όχι μόνο στην ανεύρεσή του αλλά και στην εκτομή του.

Εξίσου χρήσιμη ήταν η επισήμανση του ακτινολόγου για τον παθολογικό αριστερό υπερκλείδιο λεμφαδένα.

Η άμεση επικοινωνία του χειρουργού με τον ακτινολόγο είναι πάντα χρήσιμη, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν τέτοια ασυνήθη ευρήματα όσον αφορά την θέση των παθολογικών λεμφαδένων. O χειρουργός θα πρέπει να βλέπει μαζί με τον ακτινολόγο στην οθόνη των υπερήχων τις εικόνες για να έχει ο ίδιος μία ίδια άποψη για το τι πρόκειται να συναντήσει στην διάρκεια της επέμβασης.

 

Συμπεράσματα

Από το περιστατικό που παρουσιάσθηκε προκύπτουν τα εξής συμπεράσματα:

• Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου θα πρέπει να είναι λεπτομερής όσον αφορά τους παθολογικούς λεμφαδένες (μέγεθος και κυρίως θέση, σε σχέση με τα οδηγά σημεία του τραχήλου)
• Η άμεση επικοινωνία χειρουργού και ακτινολόγου έχει τεράστια σημασία σε «δύσκολα» περιστατικά, όπως αυτό που περιγράφηκε παραπάνω
• Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος και έμπειρος στις επεμβάσεις θυρεοειδούς, ώστε να είναι σε θέση να ανεύρει και να αφαιρέσει όλους τους παθολογικούς λεμφαδένες, ακόμη και όταν βρίσκονται σε ασυνήθεις ή ‘δύσκολες’ θέσεις (όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας).

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

 

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

 

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς