Θυρεοειδεκτομή

Ανάλογα με την έκτασή τους, οι θυρεοειδεκτομές ταξινομούνται ως εξής:

1. Ολική Θυρεοειδεκτομή
   Θεωρητικά πλήρης αφαίρεση ολόκληρου του θυρεοειδικού παρεγχύματος (αμφοτέρων των λοβών, του ισθμού και του πυραμοειδούς λοβού)
2. Σχεδόν Ολική Θυρεοειδεκτομή
   Διατήρηση ελάχιστου θυρεοειδικού υπολείμματος, κατ΄ εκτίμηση 1 gr εν είδει «λεπτού φλοιού”, στην οπίσθια επιφάνεια του ενός ή και των δύο λοβών, αντίστοιχα προς το σημείο εισόδου των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων στον λάρυγγα (σύνδεσμος του Berry).
3. Υφολική Θυρεοειδεκτομή
   Διατήρηση κατ’ εκτίμηση 4-5 gr θυρεοειδικού παρεγχύματος σε κάθε πλευρά (αριστερά και δεξιά), σε μία προσπάθεια διατήρησης της θυρεοειδικής λειτουργίας και αποφυγής της ανάγκης χορήγησης θεραπείας υποκατάστασης, παράλληλα με την προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και των παραθυρεοειδών αδένων.
4. Ολική Λοβεκτομή με Ισθμεκτομή και Ετερόπλευρη Υφολική Θυρεοειδεκτομή
   Είναι γνωστή και ως επέμβαση Hartley-Dunhill. Η ολική λοβεκτομή γίνεται στην πλευρά όπου εντοπίζεται η βλάβη (π.χ. τοξικό αδένωμα) και η υφολική θυρεοειδεκτομή στην άλλη πλευρά (διατήρηση 4-5 gr θυρεοειδικού ιστού στην πλευρά αυτή)
5. Λοβεκτομή με Ισθμεκτομή
   Αφαίρεση μόνον ενός λοβού και του ισθμού του θυρεοειδούς.

Οι λιγότερο εκτεταμένες θυρεοειδεκτομές (π.χ. υφολική θυρεοειδεκτομή ή λοβεκτομή) γίνονταν συχνότερα στο παρελθόν. Σήμερα αντιμετωπίζουμε συχνά ασθενείς που είχαν υποβληθεί παλαιότερα σε τέτοιου είδους θυρεοειδεκτομές και εμφανίζουν προβλήματα στο υπόλειμμα (κολόβωμα) του θυρεοειδικού παρεγχύματος (συνήθως υποτροπή των όζων και σπανιότερα καρκίνο).
Σήμερα, η ολική και η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή θεωρούνται ως οι επεμβάσεις εκλογής στις περισσότερες χειρουργικές παθήσεις του θυρεοειδούς, τόσο στις καλοήθεις όσο και στις κακοήθεις. Με τις επεμβάσεις αυτές επιτυγχάνεται η άμεση και οριστική λύση του προβλήματος του ασθενούς, χωρίς να απαιτηθούν μελλοντικά νέες επεμβάσεις (επανεπεμβάσεις).
Ειδικά για τον καρκίνο του θυρεοειδούς (και την πιο συνηθισμένη του μορφή, το θηλώδες καρκίνωμα) οι λιγότερο εκτεταμένες επεμβάσεις παρουσιάζουν τα εξής σημαντικά προβλήματα:

• Πιθανότητα πολυεστιακής ανάπτυξης του καρκίνου, υπάρχει δηλαδή πιθανότητα στο κολόβωμα του θυρεοειδούς που διατηρείται να συνυπάρχουν και άλλες εστίες καρκίνου που συχνά διαφεύγουν της προσοχής.
• Αδυναμία χορήγησης θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο σε περίπτωση που απαιτηθεί και εφόσον έχει παραμείνει σημαντικό υπόλειμμα θυρεοειδούς (π.χ. μετά υφολική θυρεοειδεκτομή ή μετά λοβεκτομή με ισθμεκτομή).
• Δυσκολία μετεγχειρητικής παρακολούθησης του ασθενούς με βάση τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης ορού
• Το κολόβωμα που διατηρείται πολύ συχνά δεν επαρκεί για την κάλυψη των αναγκών του οργανισμού σε θυρεοειδικές ορμόνες και έτσι και πάλι ο ασθενής δεν αποφεύγει την λήψη θυρεοειδικών ορμονών από το στόμα (θεραπεία υποκατάστασης).

Θα πρέπει τέλος να αναφερθεί και η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού στην επιλογή της σωστής χειρουργικής επέμβασης. Η επιλογή αυτή θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Η εμπειρία του χειρουργού έχει επίσης σημασία και για την ασφαλή εκτέλεση της θυρεοειδεκτομής, ασχέτως της έκτασής της. Είναι ενδιαφέρον ότι ο έμπειρος χειρουργός ενδοκρινών αδένων είναι σε θέση να εκτελέσει κάθε είδους θυρεοειδεκτομή χωρίς στατιστικά σημαντική διαφορά στη νοσηρότητα.

Η αφαίρεση θυρεοειδούς είναι η πιο συνηθισμένη επέμβαση ενδοκρινών αδένων. Τα όσα αναφέρονται στη συνέχεια έχουν ενδιαφέρον για όποιον/-α ασθενή πρόκειται να υποβληθεί στην επέμβαση αυτή.

Ενδείξεις Θυρεοειδεκτομής

Το πρώτο βήμα είναι να τεθεί η ένδειξη της επέμβασης, να προσδιοριστεί δηλαδή το εάν χρειάζεται ή όχι ο ασθενής να υποβληθεί σε αφαίρεση θυρεοειδούς. Σε γενικές γραμμές, αφαίρεση θυρεοειδούς μπορεί να χρειαστεί να γίνει σε διάφορες παθήσεις του θυροειδούς, όπως:

• Καρκίνος θυρεοειδούς και ενίοτε σπανιότερα νεοπλάσματα θυρεοειδούς (όπως λέμφωμα, σάρκωμα, μεταστατικοί όγκοι στον θυρεοειδή κλπ.)
• Όζοι θυρεοειδούς
• Βρογχοκήλη
• Υπερθυρεοειδισμός
• Θυρεοειδίτιδες

Υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις βάσει των οποίων προτείνεται ή όχι η αφαίρεση θυρεοειδούς για κάθε μία από τις παθήσεις αυτές. Είναι υποχρέωση του χειρουργού (επιστημονική και ηθική) να προτείνει τη σωστή αντιμετώπιση στον ασθενή του, βάσει και μόνο τα επιστημονικά δεδομένα. Δεν δικαιολογείται ούτε επιστημονικά ούτε ηθικά η εσπευσμένη και χωρίς λόγο εισαγωγή του ασθενούς για επέμβαση.

Προεγχειρητικός Έλεγχος

Αφού τεθεί η ένδειξη για αφαίρεση θυρεοειδούς, θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί στη σωστή διεγχειρητική διερεύνηση εν όψει της επέμβασης. Η διερεύνηση αυτή χαρακτηρίζεται ως προεγχειρητικός έλεγχος. Ο προεγχειρητικός έλεγχος έχει δύο βασικά σκέλη:

1. Ειδικός Προεγχειρητικός Έλεγχος

Αναφέρεται στην εκτέλεση εξετάσεων που στόχο έχουν την διερεύνηση του προβλήματος που αφορά τον θυρεοειδή (δεν θα πρέπει να παραλείπεται η κλινική εξέταση, δηλαδή λήψη ατομικού και οικογενειακού ιστορικού, επισκόπηση και ψηλάφηση). Τέτοιες εξετάσεις είναι (ενδεικτικά):

• Μέτρηση στο αίμα των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4, TSH)
• Το υπερηχογράφημα
• Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration) με κυτταρολογική εξέταση
• Η αξονική τομογραφία
• Η μαγνητική τομογραφία
• Το σπινθηρογράφημα
• Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET scan) κλπ.

O χειρουργός θα πρέπει να αποφασίσει ποιες εξετάσεις είναι απαραίτητες για τη σωστή προεγχειρητική διερεύνηση του ασθενούς, βάσει των ιδιαίτερων δεδομένων αυτού. Δεν είναι σωστό να ζητούνται εξετάσεις άχρηστες, που δεν προσθέτουν κάτι ουσιαστικό στην διερεύνηση του ασθενούς και που δεν έχουν σημασία για τη σωστή αντιμετώπισή του. Κάτι τέτοιο επιβαρύνει άσκοπα οικονομικά τον ασθενή, αυξάνει την ταλαιπωρία του και καθυστερεί την αντιμετώπισή του. Ο έμπειρος και οξυδερκής χειρουργός αποφασίζει ορθολογικά για τα βήματα που θα πρέπει να ακολουθηθούν στην προεγχειρητική διερεύνηση του ασθενούς.

2. Γενικός Προεγχειρητικός Έλεγχος

Αναφέρεται σε εξετάσεις ρουτίνας που πρέπει να γίνουν σε κάθε ασθενή που πρόκειται να υποβληθεί σε επέμβαση υπό γενική αναισθησία. Τέτοιες εξετάσεις είναι:

• Η γενική εξέταση αίματος
• Ο έλεγχος πηκτικότητας (ΡΤ/ΡΤΤ)
• Βασικές βιοχημικές εξετάσεις (ουρία, σάκχαρο, κάλιο, νάτριο)
• Ακτινογραφία θώρακα
• Καρδιολογικός έλεγχος (ηλεκτροκαρδιογράφημα και καρδιολογική εξέταση)

3. Προεγχειρητική Προετοιμασία

Έχει μεγάλη σημασία η σωστή προετοιμασία του ασθενούς πριν την αφαίρεση του θυροειδούς. Ενδεικτικά αναφέρονται κάποια παραδείγματα:

• Διακοπή της λήψης αντιπηκτικών από το στόμα (π.χ. Plavix, Sintrom) για λίγες ημέρες πριν την αφαίρεση θυρεοειδούς και αντικατάστασή τους από ενέσιμη ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (για την αποφυγή αιμορραγίας στην διάρκεια της επέμβασης ή μετά από αυτή).
• Αναπνευστική φυσιοθεραπεία, χορήγηση εισπνεόμενων βρογχοδιασταλτικών, διακοπή καπνίσματος, σε ασθενείς με πνευμονοπάθεια
• Ρύθμιση αρτηριακής πίεσης (ιδιαίτερα όταν είναι αρρύθμιστη)
• Ρύθμιση σακχαρώδους διαβήτου (σε περίπτωση που είναι αρρύθμιστος)
• Ρύθμιση θυρεοειδικής λειτουργίας (ιδιαίτερα όταν υπάρχει αρρύθμιστος υπερθυρεοειδισμός)

4. Αφαίρεση Θυρεοειδούς & Προεγχειρητική Προετοιμασία – Δίαιτα

• Ειδικά όσον αφορά τη διατροφή, εν όψει του χειρουργείου, επιτρέπεται η λήψη στερεάς τροφής μέχρι τις 22.00 το βράδυ της παραμονής του χειρουργείου.
• Το βραδινό φαγητό θα πρέπει να είναι ελαφρύ την παραμονή της επέμβασης.
• Την ημέρα του χειρουργείου πριν την προσέλευση στο νοσοκομείο επιτρέπεται η λήψη ροφήματος, όπως νερό, τσάι, χαμομήλι, καφές, με ή χωρίς ζάχαρη. Δεν επιτρέπεται η λήψη γάλακτος ή στερεάς τροφής.
• Αν υπάρχουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης θα πρέπει να αποφεύγεται η λήψη οποιασδήποτε τροφής ή ροφήματος το πρωί της ημέρας της επέμβασης.

Τομή
Η τομή γίνεται χαμηλά στον τράχηλο, λίγο πάνω από το άνω όριο του στέρνου. Σε συνήθεις περιπτώσεις, όπου δεν υπάρχει μεγάλου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς, έχει μήκος περίπου 2-3 cm. Σε περιπτώσεις όμως μεγάλου βαθμού διόγκωσης του θυρεοειδούς (όπως για παράδειγμα σε ευμεγέθεις βρογχοκήλες, που συχνά καταδύονται ή σε λίαν ευμεγέθεις όζους θυρεοειδούς) συνήθως χρειάζεται ανάλογη επέκταση της τομής.
Εκτός από την κλασική μέθοδο θυρεοειδεκτομής, η επέμβαση μπορεί να γίνει με διάφορους εναλλακτικούς τρόπους. Στις περιπτώσεις αυτές η προσπέλαση του θυρεοειδούς γίνεται από σχετικά απομακρυσμένο σημείο, όπως για παράδειγμα από την μασχάλη ή την στοματική κοιλότητα. Οι προσπελάσεις αυτές, αν και διαφημίζονται για το αισθητικό τους αποτέλεσμα, συνοδεύονται από μεγαλύτερης έκτασης ιστικές κακώσεις, που είναι αναπόφευκτες για την προσπέλαση του θυρεοειδούς «από απόσταση». Εξάλλου, με την πλαστική αποκατάσταση της τομής, που πάντα γίνεται στην αφαίρεση του θυρεοειδούς, επιτυγχάνεται πλέον εξαιρετικό αισθητικό αποτέλεσμα.
Ακριβώς για την επίτευξη του βέλτιστου αισθητικού αποτελέσματος, επιλέγεται για την τομή μία πτυχή («ρυτίδα») του δέρματος του τραχήλου, υπό την προϋπόθεση ότι βρίσκεται στο κατάλληλο ύψος του τραχήλου. Με τον τρόπο αυτό η τομή (και η επακόλουθη ουλή, έστω και δυσδιάκριτη λόγω της πλαστικής αποκατάστασης του τραύματος) ‘χάνεται’ μέσα στην ρυτίδα και πρακτικά δεν είναι ορατή.

Η Κυρίως Επέμβαση της Θυρεοειδεκτομής
Τα δύο βασικά βήματα που γίνονται στην αφαίρεση θυρεοειδούς είναι:

• η απολίνωση και στη συνέχεια διατομή των αγγείων που αιματώνουν τον θυρεοειδή αδένα και
• η αποκόλληση των δύο λοβών από την τραχεία

Τα βασικά αγγεία που αιματώνουν τον θυρεοειδή είναι τα άνω θυρεοειδικά αγγεία και τα κάτω θυρεοειδικά αγγεία. Συχνά υπάρχουν και μέσα θυρεοειδικά αγγεία.
Τα αγγεία αυτά απολινώνονται – στην κλασική τεχνική – με ράμματα (συνήθως απορροφήσιμα) και στη συνέχεια διατέμνονται. Τελευταία χρησιμοποιούνται όλο και πιο συχνά οι σύγχρονες συσκευές αιμόστασης με πηγές ενέργειας (όπως το Ligasure και το Ultracision).Η χρήση των σύγχρονων αυτών συσκευών αιμόστασης συντομεύει τον χρόνο της επέμβασης και διευκολύνει σημαντικά το έργο του χειρουργού, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για ευμεγέθεις βρογχοκήλες που καταδύονται βαθιά στο θώρακα. Παράλληλα, υπάρχουν πολλές ενδείξεις ότι μειώνουν την ένταση του μετεγχειρητικού πόνου.
Η φάση της αποκόλλησης θα πρέπει να γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή, κυρίως για την πρόληψη βλάβης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, αλλά και των παραθυρεοειδών αδένων (βλ. παρακάτω).

Σημεία που Χρήζουν Ιδιαίτερης Προσοχής στη Θυρεοειδεκτομή
Υπάρχουν κάποιες σημαντικές παράμετροι που χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή όσο διαρκεί η αφαίρεση θυρεοειδούς.

• Τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα – ελέγχουν τη φωνητική λειτουργία καθώς προσφέρουν κινητική νεύρωση των φωνητικών χορδών
• Οι παραθυρεοειδείς αδένες – ελέγχουν τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα μέσω της παραγωγής παραθορμόνης
• Επιπλέον, προσοχή χρειάζεται και για την προστασία των άνω λαρυγγικών νεύρων, που έχουν επίσης ρόλο στη φωνητική λειτουργία.
• Τέλος ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην επιμελή αιμόσταση, για την πρόληψη αιμορραγίας τόσο όσο διαρκεί η αφαίρεση θυρεοειδούς όσο και μετεγχειρητικά.

Θυρεοειδεκτομή & Λαρυγγικά Νεύρα
Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση να αναγνωρίσει οπτικά τα λαρυγγικά νεύρα και με τον τρόπο αυτό να τα προστατέψει από το ενδεχόμενο διατομής. Η οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων αποτελεί το gold standard στις επεμβάσεις θυρεοειδούς.
Συμπληρωματικά με την οπτική αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ο νευροδιεγέρτης (διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση). Εντούτοις η συχνότητα βλάβης των λαρυγγιών νεύρων δεν φαίνεται να διαφέρει στατιστικά σημαντικά σε σχέση με την οπτική αναγνώριση των νεύρων όταν αυτή γίνεται από έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς.
Επισημαίνεται ότι σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών μετά από αφαίρεση θυρεοειδούς μπορεί να παρατηρηθεί προσωρινή διαταραχή της λειτουργίας ενός ή και των δύο λαρυγγικών νεύρων (πάρεση). Συνηθέστατα η πάρεση αυτή οφείλεται στους χειρισμούς που γίνονται στη διάρκεια της επέμβασης (συνήθως στη έλξη επί του νεύρου).

Θυρεοειδεκτομή & Παραθυρεοειδείς
Οι παραθυρεοειδείς αδένες θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να αποκολλώνται από την κάψα του θυρεοειδούς, παραμένοντας in situ και αποφεύγοντας την κατά λάθος (incidental) αφαίρεσή τους. Παρά ταύτα μπορεί να παρουσιάσουν παροδική ισχαιμία και αυτό μπορεί να εξηγήσει την μετεγχειρητική υποασβεστιαιμία που μπορεί να παρατηρηθεί μετά την αφαίρεση θυρεοειδούς.

Θυρεοειδεκτομή, Αιμόσταση & Προετοιμασία για το Τέλος της Επέμβασης
Αφού ολοκληρωθεί η αφαίρεση του θυρεοειδούς ακολουθεί προσεκτικός έλεγχος για την αιμόσταση και για τυχόν αιμορραγία. Στη φάση αυτή θα πρέπει να ελέγχεται αποτελεσματικά κάθε πιθανή αιμορραγία.
Ακολουθούν πλύσεις του χειρουργικού πεδίου με φυσιολογικό ορό και τοποθέτηση παροχέτευσης κενού (τύπου Redon). Η παροχέτευση έχει σαν στόχο την απομάκρυνση των υγρών (αίμα, ορώδες υγρό, λέμφος) από τον τράχηλο. Μειώνεται έτσι η πιθανότητα δημιουργίας αιματώματος ή ορώδους συλλογής μετεγχειρητικά.
Η παροχέτευση αφαιρείται λίγες ώρες αργότερα, πριν το εξιτήριο του ασθενούς. Μπορεί εντούτοις να παραμείνει περισσότερο (και μετά το εξιτήριο του ασθενούς) όταν υπάρχει παροχή υγρών μεγαλύτερη του συνήθους ή όταν έχει γίνει λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (πλάγιος).

Θυρεοειδεκτομή – Σύγκλειση Τομής
Η σύγκλειση της τομής γίνεται κατά στρώματα (κατά την ανατομική τάξη). Η συρραφή του ράμματος γίνεται με ένα πολύ λεπτό απορροφήσιμο ράμμα, με ενδοδερμική (πλαστική) ραφή. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται το βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα.

Άμεση Μετεγχειρητική Περίοδος – Μετεγχειρητική Νοσηλεία
Μόλις ολοκληρωθεί η επέμβαση (αφαίρεση θυρεοειδούς), ο ασθενής παραμένει για ένα σύντομο χρονικό διάστημα στην ανάνηψη του χειρουργείου, έναν ειδικά διαμορφωμένο χώρο όπου είναι υπό παρακολούθηση, ώστε να επιβεβαιωθεί ότι όλα εξελίσσονται ομαλά (μέχρι να ‘ξυπνήσει’ από τη γενική αναισθησία).
Στη συνέχεια μετακινείται στο θάλαμο νοσηλείας, όπου αφαιρείται ο ορός. Ο ασθενής είναι σε θέση να σιτιστεί άμεσα (ελαφρά σίτιση). Παράλληλα αρχίζει η κινητοποίησή του (δηλαδή ο ασθενής αρχίζει να περπατάει, να κινείται).
Την επομένη της επέμβασης γίνεται το εξιτήριο του ασθενούς. Υπό κάποιες προϋποθέσεις, το εξιτήριο μπορεί να γίνει και το απόγευμα ή το βράδυ της ημέρας της επέμβασης. Συνήθως όμως προτιμάται να γίνει το εξιτήριο την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα (επομένη της επέμβασης). Επομένως, η αφαίρεση θυρεοειδούς είναι ένα χειρουργείο όπου ο ασθενής νοσηλεύεται για λίγες μόνο ημέρες (συνήθως για ένα 24ωρο ή -υπό προϋποθέσεις- και πολύ λιγότερο).

Μετεγχειρητικός Πόνος
Ο μετεγχειρητικός πόνος μετά από την αφαίρεση θυρεοειδούς είναι ήπιος και ελέγχεται εύκολα με παρακεταμόλη (Depon). Οι ανάγκες σε παρακεταμόλη ποικίλουν από ασθενή σε ασθενή καθώς ο πόνος είναι μία υποκειμενική αίσθηση. Συνήθως όμως χρειάζονται ελάχιστες ποσότητες παρακεταμόλης και για τις πρώτες ώρες μετά την επέμβαση, καθώς ο πόνος σταδιακά υποχωρεί.
Μερικές φορές μπορεί να αισθάνεται κανείς ήπιο πόνο ή ένα αίσθημα βάρους στον αυχένα. Αυτό οφείλεται στη θέση του ασθενούς στην αίθουσα χειρουργείου, καθώς η κεφαλή του ασθενούς είναι τεντωμένη προς τα πίσω όσο διαρκεί η αφαίρεση θυρεοειδούς προκειμένου να διευκολυνθεί η επέμβαση. Το αίσθημα αυτό υποχωρεί σταδιακά.

Επιστρέφοντας στο Σπίτι μετά το Εξιτήριο
Επιστρέφοντας ο ασθενής στο σπίτι μπορεί να αρχίσει τις συνήθεις καθημερινές του δραστηριότητες. Επιτρέπεται το βάδισμα (όσο επιθυμεί ο ασθενής) και οι δραστηριότητες που δεν συνοδεύονται από έντονη σωματική καταπόνηση.
Μετά την πάροδο μιας περίπου εβδομάδας ο ασθενής είναι σε θέση να αναλάβει και δραστηριότητες που συνοδεύονται από έντονη προσπάθεια (π.χ. άρση βάρους, φροντίδα κήπου, γυμναστήριο κλπ.).

Διατροφή μετά τη Θυρεοειδεκτομή
Ο ασθενής σιτίζεται ελεύθερα. Δεν υπάρχει κάποιος περιορισμός όσον αφορά το διαιτολόγιό του. Μερικές φορές μπορεί να αισθάνεται κάποια δυσκολία στην κατάποση. Αυτό συμβαίνει όταν η αφαίρεση θυρεοειδούς έχει εξελιχθεί με δυσκολία, όπως για παράδειγμα σε λίαν ευμεγέθεις βρογχοκήλες. Σε αυτή την περίπτωση συνιστάται η κατανάλωση πιο μαλακών τροφών, που θα επιλέξει ο ασθενής, χωρίς και πάλι να απαγορεύονται κάποιες συγκεκριμένες τροφές.

Μετεγχειρητική Φροντίδα της Τομής
Δεν απαιτείται καμία φροντίδα της τομής από τον ασθενή στο σπίτι. Μετά από περίπου 5 ημέρες η τομή έχει επουλωθεί και παραμένει ανοικτή. Μπορεί να βραχεί (επιτρέπεται να βραχεί στο μπάνιο στο σπίτι ή στη θάλασσα).
Ράμμα δεν χρειάζεται να κοπεί καθώς είναι απορροφήσιμο (φεύγει μόνο του).
Για ακόμη καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί μία επουλωτική (αναπλαστική) κρέμα μετά από 5 – 7 ημέρες (βλ. παρακάτω, φαρμακευτική αγωγή).

Μετεγχειρητική Φαρμακευτική Αγωγή

Θεραπεία Υποκατάστασης

Με το εξιτήριο, ο ασθενής αρχίζει τη θεραπεία υποκατάστασης, δηλαδή τη λήψη θυρεοειδικής ορμόνης για την υποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς που έχει αφαιρεθεί. Συνήθως χορηγείται αρχικά Τ3 (μέχρι την λήψη της βιοψίας) που στη συνέχεια αντικαθίσταται με T4.

Αναλγητική Αγωγή

Βλ. παραπάνω (οι ανάγκες είναι μικρές, καθώς ο πόνος είναι ήπιος, και καλύπτονται με παρακεταμόλη [Depon]).

Ασβέστιο & Βιταμίνη D

Μετά την αφαίρεση θυρεοειδούς μπορεί να παρατηρηθεί παροδική μείωση του ασβεστίου αίματος, για λίγες ώρες ή λίγες ημέρες. Συνηθέστατα, η μείωση αυτή δεν συνοδεύεται από κανένα σύμπτωμα και μπορεί να γίνει αντιληπτή μόνο αν μετρηθεί το ασβέστιο στο αίμα του ασθενούς. Το ασβέστιο και η βιταμίνη D χορηγούνται προαιρετικά για λίγες ημέρες μετεγχειρητικά, ώστε η (τυχόν) πτωτική καμπύλη των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα να γίνει κατά το δυνατόν πιο ομαλή.

Επουλωτική – Αναπλαστική Κρέμα

Αρχίζει να εφαρμόζεται περίπου 1 εβδομάδα μετά την επέμβαση. Μπορεί να βελτιώσει το αισθητικό αποτέλεσμα, αν και πάντα η σύγκλειση της τομής γίνεται προσεκτικά με πλαστική ραφή.

Παρακολούθηση Ασθενούς & Περαιτέρω Αντιμετώπιση

Μετά τη λήψη της βιοψίας, η περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς γίνεται από τον ενδοκρινολόγο του. Ο ενδοκρινολόγος θα ρυθμίσει τη θεραπεία υποκατάστασης (ή καταστολής, σε περίπτωση καρκίνου θυρεοειδούς).
Ειδικά σε καρκίνο θυρεοειδούς έχει σημασία να τονιστούν δύο ιδιαίτερα σημεία:

• Η πιθανότητα να απαιτηθεί επικουρική (συμπληρωματική, adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, με βάση συγκεκριμένα κριτήρια.
• Η ανάγκη περιοδική παρακολούθησης (κλινικής, εργαστηριακής και απεικονιστικής) για την έγκαιρη διάγνωση τυχόν υποτροπής της νόσου.

Οι παθήσεις θυρεοειδούς είναι ένα πολύ συνηθισμένο πρόβλημα υγείας. Σε κάποιους από τους ασθενείς αυτούς είναι πιθανόν να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση (αφαίρεση θυρεοειδούς, θυρεοειδεκτομή) για την αντιμετώπιση της πάθησής τους. Ο ασθενής με πάθηση θυρεοειδούς που πρόκειται να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να έχει υπόψη του κάποιες λεπτομέρειες πολύ μεγάλης πρακτικής σημασίας, που αναλύονται σύντομα στη συνέχεια.

Ένδειξη Επέμβασης

Πολλές παθήσεις του θυρεοειδούς δεν χρειάζεται να αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Ο κλινικός γιατρός καλείται να αποφασίσει αν και πότε χρειάζεται χειρουργική επέμβαση. Το να υποβληθεί ένας ασθενής σε επέμβαση χωρίς αυτή να χρειάζεται δείχνει έλλειψη κλινικής κρίσης (clinical judgment) στην καλύτερη περίπτωση και αποτελεί ιατρικό λάθος. Στη χειρότερη περίπτωση μπορεί να υποκρύπτονται ιδιοτελείς λόγοι.

Πόσο γρήγορα πρέπει να γίνει μία Επέμβαση Θυρεοειδούς;

Οι επεμβάσεις θυρεοειδούς στην συντριπτική τους πλειονότητα μπορούν να προγραμματιστούν μέσα σε εύλογο χρονικό διάστημα και ανάλογα με την περίπτωση. Αυτό ισχύει και για τον καρκίνο του θυρεοειδούς. Είναι εξαιρετικά απίθανο να χρειαστεί να γίνει μία επέμβαση θυρεοειδούς σε επείγουσα βάση. Για το λόγο αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή όταν ο ασθενής ακούει εκφράσεις του τύπου «’Έπρεπε να έχεις χειρουργηθεί χθες» ή «Πρέπει να χειρουργηθείς οπωσδήποτε αύριο» ή «Είσαι γεμάτος καρκίνο». Οι εκφράσεις αυτές αποτελούν έναν ιδιόμορφο τύπου bullying και είναι σχεδόν σίγουρο ότι υποκρύπτουν ιδιοτελείς σκοπούς. Η τακτική αυτή– αν ο ασθενής συμμορφωθεί στον πανικό του με τέτοιου είδους προτροπές – μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη επέμβαση, αφού αυτή θα γίνει βεβιασμένα, χωρίς να δοθεί ο απαραίτητος χρόνος για να υποβληθεί ο ασθενής στον σωστό προεγχειρητικό διαγνωστικό έλεγχο (βλ. παρακάτω).

Διαγνωστικός Έλεγχος

Αφού τεθεί η ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, θα πρέπει ο ασθενής να υποβληθεί στον κατάλληλο προεγχειρητικό έλεγχο. Ο σωστός προεγχειρητικός έλεγχος έχει τεράστια σημασία για την βέλτιστη αντιμετώπιση του ασθενούς. Λάθη στον έλεγχο αυτόν μπορεί να οδηγήσουν σε λανθασμένες θεραπευτικές επιλογές, με αποτέλεσμα την όχι σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς. Ο χειρουργός θα πρέπει να επιλέξει στοχευμένα τις εξετάσεις εκείνες που είναι απαραίτητες για το σωστό σχεδιασμό της επέμβασης και όχι να ζητά άχρηστες, χρονοβόρες και κοστοβόρες εξετάσεις.

Επιλογή Επέμβασης

Δεν αντιμετωπίζονται όλες οι παθήσεις του θυρεοειδούς με τον ίδιο τρόπο. Η θυρεοειδκετομή δεν είναι η μόνη επιλογή στην αντιμετώπιση των παθήσεων του θυρεοειδούς. Υπάρχουν διάφορα είδη θυρεοειδεκτομής, ανάλογα με την έκτασή της, ενώ σε κάποιους ασθενείς (με καρκίνο θυρεοειδούς) συχνά θα πρέπει να γίνει ταυτόχρονα και αφαίρεση των λεμφαδένων τραχήλου (ο λεγόμενος λεμφαδενικός καθαρισμός). Αλλά και η έκταση του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου ποικίλει ανάλογα με την έκτασή του. Επομένως, η χειρουργική αντιμετώπιση του ασθενούς με πάθηση θυρεοειδούς εξατομικεύεται, ανάλογα με τα ιδιαίτερα δεδομένα του σωστού και λεπτομερούς προεγχειρητικού ελέγχου.

Επιλογή Χειρουργού

Ο χειρουργός που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με πάθηση θυρεοειδούς θα πρέπει για τους παραπάνω λόγους να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς. Παράλληλα, πέραν της εξειδίκευσής του, θα πρέπει να διαθέτει την κατάλληλη πρακτική εμπειρία για την αντιμετώπιση όλου του φάσματος των παθήσεων θυρεοειδούς. Οι συστάσεις και οι παραπομπές σε χειρουργό γίνονται με διάφορα κριτήρια, που δεν είναι πάντα αξιοκρατικά, αλλά που μπορεί να είναι τρωτά και να υποκρύπτουν ακόμη και ιδιοτελή συμφέροντα από συνεργασίες που υπάρχουν. Για τον λόγο αυτό ο ασθενής οφείλει να κάνει ο ίδιος την έρευνά του (συνήθως στο διαδίκτυο) για την επιλογή του χειρουργού που θα τον αναλάβει.

Η αφαίρεση θυρεοειδούς είναι γενικά μία επέμβαση που εξελίσσεται ομαλά και γρήγορα και στα χέρια ενός έμπειρου και εξειδικευμένου χειρουργού θυρεοειδούς ολοκληρώνεται χωρίς προβλήματα. Η ανάρρωση του ασθενούς είναι ταχύτατη, η νοσηλεία εξαιρετικά σύντομη (λίγες ώρες ή το πολύ ένα 24ωρο) και η επάνοδος του ασθενούς στις καθημερινές δραστηριότητες πρακτικά άμεση με το εξιτήριο.
Κάποιοι εντούτοις ασθενείς προβληματίζονται και ένα (όχι συχνό) ερώτημα πριν την επέμβαση αφαίρεσης του θυρεοειδούς είναι αν θα χρειαστεί νοσηλεία σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) ή αν υπάρχει διαθέσιμη ΜΕΘ «για κάθε ενδεχόμενο».
Συνηθέστατα αυτού του είδους η ερώτηση απευθύνεται από άτομα με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις, ιδίως όταν είναι και μεγάλης ηλικίας.
Η απάντηση είναι αρνητική: Όχι, δεν χρειάζεται νοσηλεία μετά την αφαίρεση θυρεοειδούς σε ΜΕΘ, με την προϋπόθεση ότι η επέμβαση έχει γίνει τεχνικά άρτια (lege artis) και με ασφάλεια.
Αυτό ισχύει όχι μόνο για μία απλή επέμβαση αφαίρεσης θυρεοειδούς (θυρεοειδεκτομή) αλλά και για πλέον σύνθετες επεμβάσεις όπως:

• Λεμφαδενικοί καθαρισμοί τραχήλου σε ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς, ακόμη και όταν είναι εκτεταμένοι (σε εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις
• Αφαίρεση ευμεγέθους καταδυόμενης βρογχοκήλης μέσω στερνοτομής κλπ.

Εξαιρετικά σπάνια, εντούτοις, και θεωρητικά είναι χρήσιμο να υπάρχει πρόβλεψη για πιθανή σύντομη νοσηλεία σε ΜΕΘ σε κάποιες υποομάδες ασθενών, όπως είναι για παράδειγμα οι υπερήλικες ασθενείς με σοβαρές συνυπάρχουσες παθήσεις (π.χ. βαριά καρδιοπάθεια ή βαριά πνευμονοπάθεια).
Και σε αυτές τις επιλεγμένες ομάδες ασθενών πιθανότατα δεν θα χρειαστεί νοσηλεία σε ΜΕΘ εφόσον η αφαίρεση θυρεοειδούς γίνει με ασφάλεια και σε σύντομο χρονικό διάστημα, χωρίς άσκοπη παράταση του χειρουργικού χρόνου (διάρκειας της επέμβασης).
Ειδικά στις περιπτώσεις αυτές έχει μεγάλη σημασία για την ασφάλεια του ασθενούς η εξειδίκευση και η εμπειρία του χειρουργού στις επεμβάσεις θυρεοειδούς.

Το θέμα «θυρεοειδεκτομή και εγκυμοσύνη» εξετάζεται στα εξής κλινικά σενάρια:

• Θυρεοειδεκτομή πριν από μία επιθυμητή εγκυμοσύνη. Η επέμβαση θυρεοειδούς δεν επηρεάζει καθόλου το πλάνο της ασθενούς που επιθυμεί την εγκυμοσύνη.
• Θυρεοειδεκτομή στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Σε ιδιαίτερες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί να γίνει θυρεοειδεκτομή στη διάρκεια της εγκυμοσύνης για κάποια πάθηση του θυρεοειδούς. Στην περίπτωση αυτή χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και συντονισμός του χειρουργού θυρεοειδούς και με τον γυναικολόγο της ασθενούς (υπάρχει εκτεταμένη αναφορά σε άλλα άρθρα στην ιστοσελίδα μας)
• Θυρεοειδεκτομή στην περίοδο της λοχείας. Η επέμβαση αφαίρεσης του θυρεοειδούς μπορεί να γίνει με ασφάλεια και στην περίοδο της λοχείας, στη διάρκεια της οποίας επιτρέπεται ο θηλασμός του βρέφους από την μητέρα του άμεσα μετεγχειρητικά.

Μία ιδιαιτερότητα που επισημαίνεται εδώ είναι η ανάγκη χορήγησης ραδιενεργού ιωδίου μετά από επέμβαση θυρεοειδούς για καρκίνο θυρεοειδούς. Μετά θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο θα πρέπει να αποφεύγεται η εγκυμοσύνη για μερικούς μήνες. Επίσης ιδιαίτερη προσοχή στα μέτρα ακτινοπροστασίας χρειάζεται αν χορηγηθεί ραδιενεργό ιώδιο στην περίοδο της λοχείας, καθώς τα μέτρα αυτά είναι αυστηρά όταν υπάρχουν στο σπίτι μικρής ηλικίας παιδιά.

Ένα συνηθισμένο ερώτημα στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας είναι το εάν μπορεί να γίνει η επέμβαση όταν η γυναίκα έχει περίοδο.
Η απάντηση είναι σαφώς καταφατική, καθώς δεν υπάρχει αντένδειξη για την επέμβαση στη χρονική αυτή φάση.
Από την άλλη, αν η γυναίκα δεν αισθάνεται άνετα μπορεί το χειρουργείο να γίνει λίγες μέρες μετά.
Επομένως ο προγραμματισμός της χειρουργικής επέμβασης γίνεται όπως σε κάθε άλλη περίπτωση, ανάλογα και με τις επιθυμίες της γυναίκας.

Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφορες τεχνικές για την αφαίρεση του θυρεοειδούς που περιγράφονται σαν «ελάχιστα επεμβατικές». Στις τεχνικές αυτές η επέμβαση γίνεται μέσω απομακρυσμένων οδών προσπέλασης, όπως μέσα από το στόμα ή από τη μασχάλη κλπ. Παρά το ότι οι τεχνικές αυτές παρουσιάζονται σαν ‘ελάχιστα επεμβατικές’, εντούτοις η έκταση των ιστικών κακώσεων που γίνονται μέχρι να επιτευχθεί η προσπέλαση στον θυρεοειδή είναι μεγαλύτερη σε σχέση με την προσπέλαση μέσω μιας μικρής εγκάρσιας τραχηλικής τομής η οποία μάλιστα πάντα συγκλείεται με πλαστική ραφή (ενδοδερμική) με πολύ λεπτό απορροφήσιμο ράμμα, επιτυγχάνοντας άριστο αισθητικό αποτέλεσμα.

Επιπλέον, οι τεχνικές αυτές δεν μπορεί να εφαρμοστούν σε πολλές περιπτώσεις παθήσεων του θυρεοειδούς, όπως για παράδειγμα σε ευμεγέθεις όζους, σε βρογχοκήλες με ικανού βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς, σε καταδυόμενες βρογχοκήλες κλπ. Παραμένουν επίσης ερωτηματικά όσον αφορά την ριζικότητα της επέμβασης, κάτι που έχει ιδιαίτερη σημασία όχι μόνο στον καρκίνο θυρεοειδούς (όπου βέβαια επιδιώκεται η θεραπευτική ριζική επέμβαση) αλλά και σε καλοήθεις παθήσεις (όπως ο υπερθυρεοειδισμός).