Εισαγωγή
Καρκίνος θυρεοειδούς σε παιδί (9.5 ετών) –ολική θυρεοειδεκτομή και προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. – Η ασθενής (παιδί 9.5 ετών), προσήλθε με διάγνωση «θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση. H ασθενής ήταν υπό παρακολούθηση από ενδοκρινολόγο λόγω υποθυρεοειδισμού επί εδάφους χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας (Hashimoto).
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στο δεξιό λοβό, στα όρια με τον ισθμό, όζος μεγίστης διαμέτρου 7.5 mm με ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες. O όζος παρουσιάζει ανώμαλα όρια, μικροαποτιτανώσεις και αυξημένη εσωτερική αγγείωση. Συνυπάρχουν υπερηχογραφικά ευρήματα ενδεικτικά χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας (Hashimoto).
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)
Η ασθενής υποβλήθηκε σε υπερηχογραφικά καθοδηγούμενη παρακέντηση του ύποπτου όζου με λεπτή βελόνη (ultrasound-guided Fine-Needle Aspiration). H κυτταρολογική εξέταση του υλικού που ελήφθη με παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του όζου έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα ενδεικτικά νεοπλασματικής εξεργασίας θυρεοειδούς θηλώδους τύπου (θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς, Bethesda V), σε υπόστρωμα χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Η λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων έδειξε λεμφαδένες με αντιδραστικού τύπου διόγκωση στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου. Δεν παρατηρήθηκαν ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Αρχικά έγινε ολική θυρεοειδεκτομή η οποία εξελίχθηκε με ικανού βαθμού δυσκολία λόγω της συνυπάρχουσας θυρεοειδίτιδας. Λόγω της χρόνια λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας η αποκόλληση των δύο λοβών από την τραχεία ήταν ιδιαίτερα δυσχερής.
Παρατηρούνται διογκωμένοι λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου. Εντούτοις η μακροσκοπική τους εικόνα δεν είναι ύποπτη ή παθολογική (βλ. και χαρτογράφηση, παραπάνω). Μέσω της ίδιας τομής γίνεται προφυλακτικός κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση/αναισθησία έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς (μικροσκοπική εστία, 7 mm) στα όρια ισθμού – δεξιού λοβού θυρεοειδούς.
Μεταστατική διήθηση (διαμέτρου έως 2 mm) σε 4 από τους συνολικά 18 αφαιρεθέντες λεμφαδένες
Συνυπάρχει χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα.
Σχόλιο
Ο καρκίνος θυρεοειδούς στα παιδιά συνοδεύεται από αρκετές ιδιαιτερότητες που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στην επιλογή της σωστής χειρουργικής επέμβασης. Η επέμβαση αυτή θα πρέπει παράλληλα να γίνεται με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια. Την θυρεοειδεκτομή στα παιδιά θα πρέπει να την αναλαμβάνει έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς.
Η επιλογή της σωστής επέμβασης θα βασιστεί στα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.Ιδιαίτερη σημασία έχει η χαρτογράφηση των λεμφαδένων τραχήλου. Η χαρτογράφηση αυτή σήμερα γίνεται με τη βοήθεια του υπερηχογραφήματος (κυρίως). Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Ο έμπειρος ακτινολόγος μπορεί να ανακαλύψει τυχόν παθολογικούς λεμφαδένες και να τους τοποθετήσει στα αντίστοιχα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.
Με τον τρόπο αυτό ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς μπορεί να εκτελέσει τον λεγόμενο εκλεκτκό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (compartment-oriented lymph node dissection).
Ιδιαίτερη σημασία έχει και η ασφαλής εκτέλεση της επέμβασης. Η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών στη θυρεοειδεκτομή (+/- λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου) είναι μεγαλύτερη στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες. Για το λόγο αυτό χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στη διάρκεια της επέμβασης για τη διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας των λαρυγγικών νεύρων. Παράλληλα θα πρέπει να διατηρούνται οι παραθυρεοειδείς αδένες, διαφυλάσσοντας παράλληλα και την αιμάτωσή τους.
Προσοχή θα πρέπει επίσης να δίδεται και στο αισθητικό αποτέλεσμα της επέμβασης.Η σύγκλειση της τομής θα πρέπει να γίνεται με πλαστική αποκατάσταση. Παράλληλα, το μέγεθος της τομής θα πρέπει να είναι το μικρότερο δυνατό που επιτρέπει την ασφαλή εκτέλεση της επέμβασης.
