Καρκίνος θυρεοειδούς με λεμφαδενικές μεταστάσεις και υπερπαραθυρεοειδισμό – συνδυασμένη επέμβαση σε ασθενή μας
Ο ασθενής, ετών 59, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση καρκίνου θυρεοειδούς – πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αριστερά στον ισθμό όζος ύποπτης ηχομορφολογίας μεγίστης διαμέτρου 5,5 χιλ. που ταυτοποιήθηκε ως Bethesda VI στην παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA). Κάτωθεν του κάτω πόλου του αριστερού λοβού αναγνωρίζεται μόρφωμα με υπερηχογραφικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς (αριστερού κάτω).
Θετικό σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi (αυξημένη πρόσληψη και κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς, εύρημα ενδεικτικό παρουσίας υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην εν λόγω θέση).
Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων (Ευγενίδειο) αναγνωρίζονται δύο ύποπτοι πλάγιοι τραχηλικοί λεμφαδένες αριστερά, στο επίπεδο IV διαμέτρου 13 χιλ. και στο επίπεδο III διαμέτρου 10 χιλ. που ταυτοποιήθηκαν ως μεταστατικά διηθημένοι στην FNA (θετική κυτταρολογική). Ασθενής ευθυρεοειδικός.
Καρκίνος θυρεοειδούς με λεμφαδενικές μεταστάσεις και υπερπαραθυρεοειδισμό – συνδυασμένη επέμβαση σε ασθενή μας
Στην παραπάνω εικόνα αριστερά απεικονίζονται σχηματικά τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος. Με το κόκκινο βέλος επισημαίνεται το μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Με το κίτρινο βέλος απεικονίζεται το αδένωμα του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς, ενώ με τα δύο μαύρα βέλη επισημαίνονται οι δύο ύποπτοι λεμφαδένες αριστερά παρασφαγιτιδικά στο επίπεδο III και IV. Στην πάνω δεξιά εικόνα απεικονίζονται τα ευρήματα του σπινθηρογραφήματος (το βέλος δείχνει το αδένωμα του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς).
Υποβλήθηκε σε συνδυασμένη χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής που επεκτείνεται προς τα επάνω αριστερά, υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή με συναφαίρεση τυπικού αδενώματος του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς (αριστερά κάτω παραθυρεοειδεκτομή).
Δεν παρατηρούνται μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου, παρά ταύτα ακολουθεί λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου βάσει των ευρημάτων της χαρτογράφησης (κεντρικός και αριστερός πλάγιος επιπέδου IV – III [εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός, compartment – oriented lymph node dissection]).
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης PTH = 122 pg/ ml πριν & PTH = 14 pg/ml μετά το πέρας της επέμβασης
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε άριστη γενική κατάσταση.
Στην ιστολογική εξέταση βρέθηκε:
- Πολυεστιακός θηλώδης καρκίνος αριστερού λοβού θυρεοειδούς με διάσπαση της κάψας
- Μετάσταση σε έξι (6/25) από τους συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες
- Αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς από θεμέλια κύτταρα
ΣΧΟΛΙΟ
Ο λεπτομερής προεγχειρητικός έλεγχος έχει τεράστια σημασία για την σωστή αντιμετώπιση του ασθενούς. Στην προκειμένη περίπτωση ο ασθενής παρουσίαζε δύο προβλήματα ανεξάρτητα μεταξύ τους, τον καρκίνο θυρεοειδούς και το αδένωμα παραθυρεοειδούς. Επιπλέον, ο καρκίνος θυρεοειδούς είχε ήδη διασπαρεί σε αριστερά πλάγιους (παρασφαγιτιδικούς) τραχηλικούς λεμφαδένες. Η προσεκτική προεγχειρητική διερεύνηση έδωσε την ευκαιρία να σχεδιαστεί σωστά η επέμβαση, με βάση τα δεδομένα του συγκεκριμένου ασθενούς, που περιλάμβανε τρία διαδοχικά στάδια:
(1) ολική θυρεοειδεκτομή
(2) παραθυρεοειδεκτομή και
(3) λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (κεντρικός και πλάγιος αριστερά).
Κάθε παράλειψη στη συγκεκριμένη διαγνωστική μεθοδολογία και την θεραπευτική τακτική θα είχε σαν αποτέλεσμα ο ασθενής να χρειαστεί να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση στο άμεσο μέλλον, πράγμα που θα είχε σαν αποτέλεσμα την αυξημένη ταλαιπωρία και το αυξημένο κόστος της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Παράλληλα, η επανεπέμβαση θα ήταν τεχνικά δυσχερέστερη σε σχέση με την εκτέλεση της ίδιας επέμβασης στον ίδιο χρόνο με την θυρεοειδεκτομή.
Από τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι η διερεύνηση των ασθενών με παθήσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών θα πρέπει να γίνεται από ομάδα εξειδικευμένων γιατρών, στην οποία συμμετέχουν ο ενδοκρινολόγος, ο χειρουργός θυρεοειδούς, ο ακτινολόγος, ο κυτταρολόγος και ο πυρηνικός γιατρός. Αυτονόητη είναι η σημασία της εμπειρίας και της εξειδίκευσης του χειρουργού στις παθήσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών, καθώς στις επεμβάσεις αυτές (θυρεοειδεκτομή / παραθυρεοειδεκτομή) μπορεί να απαιτηθούν πλέον εκτεταμένοι χειρουργικοί χειρισμοί / επεμβάσεις, συχνά συνδυασμένες (στον ίδιο χρόνο).
Είναι προφανές ότι η απλή θυρεοειδεκτομή δεν είναι κατάλληλη επέμβαση για όλους τους ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς. Η επιλογή του είδους της επέμβασης θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα ιδιαίτερα ευρήματα του λεπτομερούς και αξιόπιστου προεγχειρητικού ελέγχου του κάθε ασθενούς. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς, ώστε να είναι σε θέση να εκτελέσει όποια επέμβαση και αν απαιτηθεί, όσο τεχνικά περίπλοκη μπορεί να είναι. Θα πρέπει προς τούτο να διαθέτει όχι μόνο την απαραίτητη εξειδίκευση στην χειρουργική θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών, αλλά και την απαιτούμενη εμπειρία στην αντιμετώπιση ακόμη και των πλέον σύνθετων περιστατικών.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
