Καρκίνος θυρεοειδούς – υποτροπή στον τράχηλο

Καρκίνος θυρεοειδούς υποτροπή στον τράχηλο

Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς είναι η συνηθέστερη μορφή καρκίνου του θυρεοειδούς (αντιστοιχεί στο 80 – 85 % του συνόλου των καρκίνων θυρεοειδούς). Αυτή η μορφή καρκίνου θυρεοειδούς έχει γενικά ‘καλή’ βιολογική συμπεριφορά. Παρά ταύτα, η υποτροπή (επανεμφάνιση) της νόσου δεν είναι σπάνια και παρατηρείται σε ποσοστό που φθάνει έως 20 – 30 %. Οι υποτροπές αυτές συνήθως παρατηρούνται μέσα στην πρώτη δεκαετία μετά την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση.

Οι περισσότερες από τις υποτροπές αυτές (80 %) παρατηρούνται στον τράχηλο μόνο και χαρακτηρίζονται σαν ‘τοπικο-περιοχικές’ υποτροπές (locoregional recurrences). Οι περιοχικές υποτροπές στον τράχηλο αφορούν συνηθέστερα τους τραχηλικούς λεμφαδένες και σπανιότερα το υπόλειμμα του θυρεοειδούς ή την τραχεία και τους παρακείμενους μυς. Πολύ σπανιότερα η υποτροπή του καρκίνου θυρεοειδούς εκδηλώνεται υπό τη μορφή μακρινών μεταστάσεων (distant metastases).

H πιθανότητα υποτροπής είναι ακόμη μεγαλύτερη για το σπανιότερο μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς. Τέλος, τα ποσοστά υποτροπής (τοπική αλλά και μακρινές μεταστάσεις) είναι εξαιρετικά υψηλά (~ 95 – 99 %) στο -ευτυχώς- πολύ σπανιότερο αναπλαστικό (αδιαφοροποίητο) καρκίνωμα θυρεοειδούς.

Καρκίνος θυρεοειδούς υποτροπή στον τράχηλο

 

Καρκίνος θυρεοειδούς υποτροπή στον τράχηλο
Από ποιους παράγοντες εξαρτάται η πιθανότητα εμφάνισής της?

Η πιθανότητα εμφάνισης υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς εξαρτάται από πολλούς παράγοντες που σχετίζονται τόσο με την νόσο αυτή καθ’ αυτή όσο και τον χειρουργό και τη συνολική θεραπευτική αντιμετώπιση.

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗ ΝΟΣΟ

Ιστολογικός τύπος

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η πιθανότητα υποτροπής είναι εξαιρετικά μεγάλη στο αδιαφοροποίητο (αναπλαστικό) καρκίνωμα θυρεοειδούς, μικρότερη στο θηλώδες καρκίνωμα και ενδιάμεση στο μυελοειδές καρκίνωμα θυρεοειδούς.

 

Ιστολογικός υπότυπος

Ο επιμέρους ιστολογικός υπότυπος έχει επίσης σημασία για την πιθανότητα υποτροπής. Για παράδειγμα, στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς υπάρχουν κάποιοι επιμέρους ιστολογικοί υπότυποι (όπως από κύτταρα εν είδει κεφαλής καρφίδος [hobnail] ή από υψηλά κυλινδρικά κύτταρα κλπ.), που συνδυάζονται από περισσότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά και μεγαλύτερη πιθανότητα υποτροπής σε σχέση με το κλασικό θηλώδες καρκίνωμα.

 

Στάδιο νόσου

Το προχωρημένο στάδιο (΄έκταση’) της νόσου συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής. Για παράδειγμα, στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς η πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου είναι πολύ μικρότερη όταν πρόκειται για ένα μικροσκοπικό (< 10 mm) θηλώδες καρκίνωμα που εντοπίζεται μέσα στον θυρεοειδή αδένα χωρίς να διηθεί την κάψα του παρά για ένα θηλώδες καρκίνωμα διαμέτρου 40 mm που έχει ήδη δώσει αρκετές μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου.

 

Άλλα ευρήματα από την ιστολογική εξέταση

Υπάρχουν κάποια ιδιαίτερα ευρήματα στην ιστολογική εξέταση που θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά, καθώς συνοδεύονται από αυξημένη πιθανότητα υποτροπής. Ενδεικτικά αναφέρονται:

• διήθηση-διάσπαση της κάψας του θυρεοειδούς
• εξωθυρεοειδική επέκταση του καρκίνου
• διήθηση παρακειμένων ανατομικών στοιχείων (τραχείας, οισοφάγου, μυών κλπ.)
• περινευρική διήθηση
• διήθηση αγγείων

 

Ευρήματα από την ανοσοϊστοχημεία

Ενδεικτικά αναφέρεται η έκφραση της πρωτεΐνης BRAFv600e στον ανοσοϊστοχημικό έλεγχο, που κατά πολλούς συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής.

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Κάθε λάθος ή παράλειψη όσον αφορά την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς θα έχει σαν αποτέλεσμα την δυσμενή εξέλιξη της νόσου και την αύξηση της πιθανότητας υποτροπής (βλ. και παρακάτω). Για παράδειγμα, μία μη ριζική (μη θεραπευτική) χειρουργική επέμβαση ή η παράλειψη της χορήγησης ραδιενεργού ιωδίου (όταν χρειάζεται) είναι παράγοντες που αυξάνουν σημαντικά την πιθανότητα υποτροπής.

 

Καρκίνος θυρεοειδούς υποτροπή στον τράχηλο
Τι σημαίνει για τον ασθενή?

Η εμφάνιση υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς σημαίνει για τον ασθενή την αρχή μιας νέας διαδικασίας διαγνωστικής διερεύνησης, αλλά και εφαρμογής νέων θεραπευτικών μέτρων. Αυτό έχει προφανή αποτελέσματα για την ψυχολογία του ασθενούς, ενώ συνοδεύεται και από κάποιου βαθμού ταλαιπωρία για ένα πρόβλημα που μπορεί αρχικά να έχει θεωρηθεί ότι έχει επιλυθεί. Η οικονομική επιβάρυνση είναι μία άλλη παράμετρος που δεν θα πρέπει να αγνοείται.

Παρά ταύτα, στο θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς, με τη σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση μπορεί να επιτευχθεί ίαση ενός πολύ υψηλού ποσοστού ασθενών.

Θανατηφόρα έκβαση παρατηρείται σε ένα αρκετά μικρό ποσοστό των ασθενών που παρουσίασαν υποτροπή του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς. Πρακτικά, όταν δεν υπάρχουν μακρινές μεταστάσεις, σπάνια το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς έχει θανατηφόρα έκβαση.

 

Καρκίνος θυρεοειδούς υποτροπή στον τράχηλο
Ποιος ο ρόλος της χειρουργικής στην αντιμετώπισή της?

Η χειρουργική έχει κεντρικό ρόλο στην αντιμετώπιση της υποτροπής του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς. Σε περίπτωση τοπικής υποτροπής στον τράχηλο (π.χ. στην κοίτη του θυρεοειδούς ή σε τυχόν κολόβωμα θυρεοειδούς) έχει θέση η χειρουργική εκτομή της υποτροπής. Σε περίπτωση υποτροπής στους λεμφαδένες του τραχήλου (περιοχική υποτροπή) έχει θέση ο λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, η έκταση του οποίου καθορίζεται με βάση τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.

 

Καρκίνος θυρεοειδούς υποτροπή στον τράχηλο
Ποιος ο ρόλος του ραδιενεργού ιωδίου στην αντιμετώπισή της?

Η επικουρική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο μετά την χειρουργική εκτομή είναι μία θεραπευτική επιλογή που θα πρέπει να εξετάζεται πάντα σαν ενδεχόμενο. Εντούτοις, συχνά οι λεμφαδενικές μεταστάσεις δεν προσλαμβάνουν το ραδιενεργό ιώδιο, πράγμα που καθιστά ανώφελη αυτή τη μορφή θεραπείας σε αυτές τις περιπτώσεις.

 

Καρκίνος θυρεοειδούς υποτροπή στον τράχηλο
Τι σημασία έχει η παράμετρος «χειρουργός»?

Η παράμετρος «χειρουργός» έχει πολύ μεγάλη σημασία για την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας εμφάνισης υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς. Ο χειρουργός που θα αναλάβει την αντιμετώπιση του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος στη χειρουργική θυρεοειδούς (χειρουργός θυρεοειδούς) και αυτό για δύο λόγους:

ΓΙΑ ΤΟ ΣΩΣΤΟ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟ ΤΗΣ ΑΡΧΙΚΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Είναι προφανές ότι η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς θα πρέπει να εξατομικεύεται ανάλογα με τα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Η θυρεοειδεκτομή δεν είναι η κατάλληλη επέμβαση για όλους τους ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς. Η παρουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων επιβάλλει την εκτέλεση ταυτόχρονου λεμφαδενικού καθαρισμού στην διάρκεια της αρχικής ολικής θυρεοειδεκτομής. Αντίθετα, η ολική θυρεοειδεκτομή θα επιλεγεί στον ασθενή με μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς και απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων.

Ο χειρουργός θα πρέπει επίσης να έχει αποκρυσταλλωμένη γνώμη και για το θέμα του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού.

Με άλλα λόγια, ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς θα επιλέξει την κατάλληλη χειρουργική επέμβαση με βάση τα ευρήματα του πολύ προσεκτικού προεγχειρητικού ελέγχου.

 

ΓΙΑ ΤΗ ΣΩΣΤΗ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΗ ΕΚΤΕΛΕΣΗ ΤΗΣ ΕΠΕΜΒΑΣΗΣ

Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει όχι μόνο την ολική θυρεοειδεκτομή αλλά και τον (ταυτόχρονο) λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου, αν και όταν αυτό απαιτηθεί. Θα πρέπει επίσης να είναι σε θέση να επιλέξει το κατάλληλο είδος λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου.

 

Η επέμβαση θα πρέπει να είναι τεχνικά άρτια (‘lege artis’). Για παράδειγμα, όταν γίνεται ‘ολική’ θυρεοειδεκτομή αυτή θα πρέπει να είναι πράγματι ΟΛΙΚΗ και να μην παραμένει υπόλειμμα θυρεοειδικού ιστού που μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στην μελλοντική πορεία του ασθενούς.

Επίσης, όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις θα πρέπει ο λεμφαδενικός καθαρισμός να επιτύχει την πλήρη αφαίρεσή τους.

Είναι προφανές ότι αν ο χειρουργός ‘αφήσει’ πίσω του νόσο (καρκινικά κύτταρα) τότε η υποτροπή του καρκίνου είναι σίγουρη (στην πραγματικότητα πρόκειται για υπολειμματική νόσο και όχι για υποτροπή). Με άλλα λόγια, ο χειρουργός θα πρέπει να είναι σε θέση να εκτελέσει μία ΡΙΖΙΚΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ χειρουργική επέμβαση εξ αρχής.

Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού έχει και μία άλλη εξίσου σημαντική οπτική, το θέμα της ασφάλειας. Κάθε επέμβαση που θα επιλέξει ο χειρουργός (ολική θυρεοειδεκτομή, με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό, η έκταση του οποίου ποικίλλει) θα πρέπει να γίνεται με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια. Και στο θέμα αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία η εμπειρία του χειρουργού, που θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς. Έχει βρεθεί σε αρκετές μελέτες, ότι όσο πιο μεγάλη είναι η εμπειρία του χειρουργού στις επεμβάσεις θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

Καρκίνος θυρεοειδούς – υποτροπή στον τράχηλο

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com