Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς με εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά στον τράχηλο και στο μεσοθωράκιο (άνω και μέσο) – ολική θυρεοειδεκτομή με εκτεταμένο λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (κεντρικού και πλάγιου αριστερά) και μεσοθωρακίου (άνω και μέσου) μέσω στερνοτομής.
Παρουσίαση ασθενούς
Διάγνωση εισόδου και κλινική εικόνα
Ο ασθενής ετών 65 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση με διάγνωση «μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς με εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά».
Παρατηρείται ορατή διόγκωση και ψηλαφητές σκληρίες στον τράχηλο, τόσο στην ανατομική θέση του θυρεοειδούς όσο και στη πλάγια τραχηλική και υπερκλείδια χώρα αριστερά (Εικόνα 1). Περιγράφει αίσθηση βάρους στον τράχηλο και αίσθηση δυσκολίας στην αναπνοή.
Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς στον ασθενή μας – Διαγνωστικός έλεγχος
Ο ασθενής προσκομίζει
- αξονική τομογραφία θώρακα και κοιλίας
- μαγνητική τομογραφία τραχήλου-θώρακα,
- υπερηχογράφημα θυρεοειδούς με χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
- παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) όζου αριστερού λοβού θυρεοειδούς (60 mm) και λεμφαδένα αριστερής πλάγιας τραχηλικής χώρας.
Στην κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης (FNA) διαπιστώνεται η παρουσία καρκίνου αριστερού λοβού θυρεοειδούς, με μετάσταση στον πλάγιο τραχηλικό λεμφαδένα. Αν και στην κυτταρολογική εξέταση περιγράφεται ως θηλώδες καρκίνωμα, σημειώνεται ότι παρατηρείται σημαντική αύξηση των επιπέδων καλσιτονίνης ορού (1717 pg/ml) και CEA (22.66 ng/ml). To γεγονός αυτό τεκμηριώνει την προεγχειρηιτκή διάγνωση «μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς».
Στον απεικονιστικό έλεγχο παρατηρείται μεγάλου βαθμού διόγκωση του αριστερού λοβού που καταδύεται στο μεσοθωράκιο. Ο αριστερός λοβός καταλαμβάνεται από ευμεγέθη όζο μεγίστης διαμέτρου 50 mm με χαρακτήρες κακοήθους εξεργασίας και ασαφοποίηση των ορίων του θυρεοειδούς (ένδειξη εξωθυρεοειδικής επέκτασης).
Συνυπάρχει λίαν εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά, τόσο στο μεσοθωράκιο (ανώτερο και μέσο) όσο και στους λεμφαδένες του τραχήλου (κεντρικό και πλάγια ανατομικά διαμερίσματα αριστερά, VI και ΙV – III και V αριστερά) (Εικόνες 2 – 7).
Η λοιπή σταδιοποίηση δεν ανέδειξε την παρουσία μεταστάσεων σε μακρινά όργανα (π.χ. ήπαρ, πνεύμονες, εγκέφαλο κλπ.).
Σημειώνεται η σημαντικού βαθμού πίεση της τραχείας εκ των έξω και η μετατόπισή της προς τα δεξιά (Εικόνες 2 – 6).
Ασθενής ευθυρεοειδικός.
Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς – Χειρουργική επέμβαση στον ασθενή μας
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση με διάνοιξη του στέρνου (μέση στερνοτομή με επέκταση λοξά προς τα πάνω αριστερά μέχρι το ύψος του καρωτιδικού διχασμού.
Η επέμβαση αρχίζει με λεμφαδενικό καθαρισμό του μεσοθωρακίου (άνω και μέσου). Παρατηρούνται πολλαπλοί διηθημένοι λεμφαδένες, σε διάφορα επίπεδα, μέχρι και στο αορτοπνευμονικό παράθυρο. Η αφαίρεσή τους γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή καθώς η αποκόλλησή τους από τους πέριξ ιστούς γίνεται με δυσκολία.
Ακολουθεί ολική θυρεοειδεκτομή με συναφαίρεση των λεμφαδένων από το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου. Η φάση αυτή εξελίσσεται επίσης με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία καθώς η αποκόλληση του αριστερού λοβού θυρεοειδούς αλλά και των λεμφαδενικών μεταστάσεων από το κεντρικό διαμέρισμα είναι εξαιρετικά δυσχερής λόγω διήθησης των παρακειμένων ιστών από τον όγκο (όπως περιγράφεται και στον απεικονιστικό έλεγχο).
Ιδιαίτερη δυσκολία υπάρχει στα όρια τραχείας και οισοφάγου αριστερά (αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα) όπου ο όγκος διηθεί και τα δύο αυτά ανατομικά στοιχεία, χωρίς να υπάρχουν σαφή ανατομικά πλάνα.
Στη συνέχεια ακολουθεί πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου, επιπέδων II, III, IV και V. Και η φάση αυτή εξελίσσεται επίσης με δυσκολία λόγω της παρουσίας πολλαπλών και ευμεγέθων μεταστατικά διηθημένων λεμφαδένων. Η κινητοποίησή τους και η αποκόλλησή τους από τους πέριξ ιστούς γίνεται επίσης με μεγάλη δυσκολία καθώς κάποιοι από αυτούς είναι επίσης στερεά καθηλωμένοι στους γύρω ιστούς, εύρημα ενδεικτικό εξωλεμφαδενικής επέκτασης. Ιδιαίτερη δυσκολία είχε η αποκόλλησή τους από την έσω σφαγίτιδα αντίστοιχα προς τα επίπεδα ΙΙ, ΙΙΙ και ΙV.
Η επέμβαση εξελίχθηκε με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία και σε κάποιες φάσεις ήταν ιδιαίτερα αιμορραγική, κυρίως στα σημεία όπου υπήρχε διήθηση από τον όγκο των παρακειμένων ανατομικών στοιχείων και στερεή καθήλωσή του επί αυτών, πράγμα που δεν επέτρεπε την αναγνώριση ανατομικών πλάνων και την αναγνώριση και ασφαλή απολίνωση των αιμοφόρων αγγείων.
Παρά τις σημαντικές δυσκολίες σχεδόν σε κάθε βήμα της επέμβασης, αυτή ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Λόγω της έκτασης της νόσου, ο ασθενής παραπέμπεται για την χορήγηση επικουρικής (adjuvant) χημειοθεραπείας.
Μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς -Σχόλιο
Ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς – αν και σπανιότερος σε σχέση με τον διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς – ευθύνεται για περισσότερους θανάτους από καρκίνο θυρεοειδούς. Και αυτό γιατί χαρακτηρίζεται από περισσότερο επιθετική βιολογική συμπεριφορά.
Πράγματι, ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς μεθίσταται συχνά στους λεμφαδένες κυρίως του τραχήλου αλλά και του μεσοθωρακίου (συνήθως του άνω, επίπεδο VII), αλλά και σε μακρινά όργανα.
Ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Η χειρουργική επέμβαση είναι η μόνη αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας. Στην προκειμένη περίπτωση η χειρουργική επέμβαση είχε σαν στόχο την όσο πιο ριζική εκτομή της νόσου, έτσι ώστε ο ασθενής να ανακουφιστεί από τα πιεστικά φαινόμενα επί της τραχείας που σε κάποια φάση της εξέλιξης της νόσου θα δημιουργούσαν σημαντικό πρόβλημα στην αναπνοή του ασθενούς.
Επιπλέον, με την όσο το δυνατόν πιο ριζική εκτομή της νόσου αυξάνονται σημαντικά οι πιθανότητες ανταπόκρισης στην χορήγηση επικουρικής χημειοθεραπείας.
Ο μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς είναι ένα δύσκολο χειρουργικό πρόβλημα και για τον λόγο αυτό η αντιμετώπισή του θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Η χειρουργική τομή στον ασθενή μας. Ο αρχικός σχεδιασμός αποδίδεται με την μαύρη διακεκομμένη τομή (μέση στερνοτομή με επέκταση στη μέση γραμμή στον τράχηλο μέχρι το υοειδές οστούν και με κάθετη τομή στην πλάγια τραχηλική χώρα αριστερά).Τελικά επιλέχθηκε η συνεχής τομή που αποδίδεται με την κόκκινη διακεκομμένη γραμμή. Η κίτρινη γραμμή αφορίζει τις ορατές και ψηλαφητές εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις στην πλάγια τραχηλική χώρα (κίτρινος αστερίσκος)
ΕΙΚΟΝΑ 2
Αξονική τομογραφία – εμφανείς οι εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις και ο ευμεγέθης μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς που καταλαμβάνει τον αριστερό λοβό (βέλη)
ΕΙΚΟΝΑ 3
Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή : εμφανείς οι εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις στην πλάγια τραχηλική χώρα (για διευκόλυνση της αναγνώρισής τους έχει τοποθετηθεί η κίτρινη γραμμή που τις περιβάλλει). Αριστερά των μεταστάσεων παρατηρείται ο λίαν ευμεγέθης μυελοειδής καρκίνος θυρεοειδούς που καταλαμβάνει τον αριστερό λοβό. Παρατηρείται μετατόπιση της τραχείας προς τα αριστερά.
ΕΙΚΟΝΑ 4
Αξονική τομογραφία – χαμηλότερη τομή: εμφανείς οι λεμφαδενικές μεταστάσεις (κίτρινο βέλος) που καταδύονται (μαζί με τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού) στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Χαρακτηριστική η απώθηση της τραχείας (κόκκινο βέλος) προς τα δεξιά (η κάθετη μαύρη γραμμή αντιστοιχεί στη μέση γραμμή). Το μπλε βέλος αντιστοιχεί στον οισοφάγο.
ΕΙΚΟΝΑ 5
Αξονική τομογραφία θώρακα – τομή σε ακόμη χαμηλότερο επίπεδο. Παρατηρούνται οι εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις με απώθηση της τραχείας προς τα δεξιά.
ΕΙΚΟΝΑ 6
Αξονική τομογραφία θώρακα – τομή στο ύψος του μέσου μεσοθωρακίου. Ανάλογα ευρήματα (κίτρινα βέλη = λεμφαδενικές μεταστάσεις, κόκκινο βέλος = τραχεία απωθούμενη προς τα δεξιά)
ΕΙΚΟΝΑ 7
Υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων (ultrasonographic lymphatic mapping). Η εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά στους λεμφαδένες του τραχήλου (κεντρικό και πλάγια ανατομικά διαμερίσματα) και του μεσοθωρακίου αποδίδεται σχηματικά.
ΕΙΚΟΝΑ 8.
Εικόνα του μεσοθωρακίου μέσω της μέσης στερνοτομής στη διάρκεια της επέμβασης. 1 = αριστερά ανώνυμη φλέβα, 2 = αριστερή κοινή καρωτίδα 3 = βραχιονοκεφαλική αρτηρία. Το κίτρινο βέλος δείχνει την θέση του μέσου μεσοθωρακίου από όπου αφαιρέθηκαν διηθημένοι λεμφαδένες. Πράσινο βέλος = άνω μεσοθωράκιο. Το μπλε βέλος δείχνει την θέση της κεφαλής του ασθενούς (για προσανατολισμό του αναγνώστου).
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
