Νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός-(Α) Τι είναι και πώς διαγιγνώσκεται?
Εισαγωγή
Νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός.- Ο κλασικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται με βάση τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης και ασβεστίου στο αίμα, συνήθως σε συνδυασμό με αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στα ούρα (υπερπαραθορμοναιμία, υπερασβεστιαιμία, υπερασβεστιουρία). Σε αντίθεση με το πρόσφατο παρελθόν, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγιγνώσκεται όλο και πιο συχνά σήμερα, καθώς είναι ευρέως διαδεδομένη στην κλινική πράξη η μέτρηση του ασβεστίου στο αίμα.
Νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός-διάγνωση
Τα τελευταία χρόνια αναγνωρίζεται όλο και πιο συχνά μία υποομάδα ασθενών με αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης (υπερπαραθορμοναιμία) αλλά φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου ορού (νορμοασβεστιαιμία). Ο λεγόμενος νορμοασβεστιαιμικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μία πιθανή διάγνωση στους ασθενείς αυτούς.
Η διάγνωση όμως αυτή είναι διάγνωση «εξ αποκλεισμού» καθώς θα πρέπει να αποκλειστούν κάποιες άλλες παθολογικές καταστάσεις που μπορεί να εκδηλώνονται με τον ίδιο τρόπο (υπερπαραθορμοναιμία, νορμοασβεστιαιμία).
Ο νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός είναι μία πιθανή διάγνωση όταν υπάρχει σταθερή αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης ορού σε διάστημα άνω των 3 μηνών με φυσιολογικές τιμές ασβεστίου (ολικού, διορθωμένου και ελεύθερου/ιονισμένου), σε διαδοχικές επίσης μετρήσεις και αφού αποκλειστούν άλλες αιτίες που μπορεί να ευθύνονται για την αυξημένη παραθορμόνη στο αίμα.
Πιθανές τέτοιες αιτίες είναι μεταξύ άλλων οι εξής:
Έλλειμμα βιταμίνης D
Αν υπάρχει έλλειμμα βιταμίνης D αυτό θα πρέπει να αποκαθίσταται γιατί αποτελεί συνηθισμένη αιτία αυξημένων επιπέδων παραθορμόνης στο αίμα. Στόχος είναι επίπεδα βιταμίνης D πάνω από 30 ng/ml.
Αφού αποκατασταθούν τα επίπεδα βιταμίνης D στα φυσιολογικά όρια (σε συνδυασμό με επαρκή πρόσληψη ασβεστίου) θα πρέπει να γίνει επανέλεγχος των επιπέδων παραθορμόνης. Σημειώνεται ότι για να παρατηρηθεί πτώση της παραθορμόνης μπορεί να χρειαστεί κάποιο χρονικό διάστημα.
Μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου
Συνιστάται γενικά η πρόσληψη 1200 mg/ημέρα για τις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και 1000 mg/dl για άνδρες 51 – 70 ετών και 1200 mg/dl για άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας.
Θα πρέπει να γίνεται αξιολόγηση της ημερήσιας πρόσληψης ασβεστίου με τη βοήθεια ειδικού ερωτηματολογίου όσον αφορά τις διατροφικές συνήθειες. Αν υπάρχει μειωμένη πρόσληψη ασβεστίου θα πρέπει να γίνει ανάλογη τροποποίηση του διαιτολογίου ή χορήγηση συμπληρωμάτων διατροφής που περιέχουν ασβέστιο.
Υπερασβεστιουρία λόγω νεφροπάθειας
Η αυξημένη αποβολή ασβεστίου με τα ούρα (> 250 mg/24h στις γυναίκες ή > 300 mg/24 h στους άνδρες) είναι μία πιθανή αιτία υπερπαραθορμοναιμίας. Για την αναγνώριση αυτής της αιτιολογίας υπερπαραθορμοναιμίας είναι χρήσιμη η δοκιμασία θειαζίδης. Στη δοκιμασία αυτή χορηγείται υδροχλωροθειαζίδη (25 mg δύο φορές την ημέρα για 2 εβδομάδες). Γίνεται έλεγχος επιπέδων παραθορμόνης ορού πριν τη δοκιμασία και 2 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση αυτής. Αν η παραθορμόνης επανέλθει στα φυσιολογικά επίπεδα, τότε πιθανότατα η υπερπαραθορμοναιμία οφείλεται σε διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας.
Νεφρική ανεπάρκεια
Αποτελεί πολύ πιθανή αιτία υπερπαραθορμοναιμίας όταν ο εκτιμώμενος ρυθμός σπειραματικής διήθησης μειωθεί κάτω από 60 ml/min/1.73 m2. Υπενθυμίζεται ότι όσο μειώνεται η νεφρική λειτουργία τόσο μειώνεται και η αποτελεσματικότητα της 1α-υδροξυλίωσης, με αποτέλεσμα την μείωση των επιπέδων βιταμίνης D, που καταλήγει σε αύξηση των επιπέδων παραθορμόνης.
Παθήσεις πεπτικού που προκαλούν διαταραχές της απορρόφησης του ασβεστίου
Στην ομάδα αυτή ανήκουν οι ασθενείς με:
- Κοιλιοκάκη
- Φλεγμονώδη νόσο του εντέρου
- Με ιστορικό βαριατρικής χειρουργικής επέμβασης
Φάρμακα
Διάφορα φάρμακα προκαλούν αύξηση της παραθορμόνης ορού. Ενδεικτικά αναφέρονται τα ακόλουθα:
- Διουρητικά (μη θειαζιδικά)
- Λίθιο
- Αντιεπιληπτικά
- Διφωσφονικά
- Αναστολείς αντλίας πρωτονίων
- Δενοσουμάμπη (Denosumab, Prolia, χρησιμοποιείται κυρίως για την θεραπεία της οστεοπόρωσης και της οστικής απώλειας)
- Αναστολείς συμμεταφορέα γλυκόζης-νατρίου (SGLT2) (χρησιμοποιούνται σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2)
Διαταραχές του μεταβολισμού του φωσφόρου
Τόσο η υπερφωσφαταιμία όσο και η σχετιζόμενη με FGF-23 υποφωσφαταιμία συνδυάζονται με υπερπαραθορμοναιμία.
Σχόλιο
Προϋπόθεση για τη σωστή αντιμετώπιση ενός ασθενούς είναι η σωστή διάγνωση. Η σωστή διάγνωση προϋποθέτει τον κατάλληλο λεπτομερή έλεγχο του ασθενούς. Από τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι ο ασθενής με διάγνωση «νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός» δεν θα πρέπει να οδηγείται βεβιασμένα στο χειρουργείο. Αντιθέτως, θα πρέπει να υποβάλλεται σε προσεκτική διαγνωστική διερεύνηση ώστε να διευκρινιστεί η αληθής αιτιολογία της υπερπαραθορμοναιμίας.
Σε περίπτωση που επιβεβαιωθεί η διάγνωση (νορμοασβεστιαιμικός υπερπαραθυρεοειδισμός) η χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) μπορεί να προσφέρει άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενούς.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ– Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
Ιατρικό Ψυχικού– Άντερσεν 1 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
Τηλ 6977068223 & 210-7487318
Email: georgesakorafas@yahoo.com
