Φωνή και θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονο λεμφαδενικό για καθαρισμό τραχήλου– συνεχής παρακολούθηση φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια της επέμβασης σε ασθενή μας με καρκίνο θυρεοειδούς: μία άλλη ένδειξη.
Εισαγωγή
Φωνή και θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονο λεμφαδενικό για καθαρισμό τραχήλου– συνεχής παρακολούθηση φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια της επέμβασης σε ασθενή μας με καρκίνο θυρεοειδούς: μία άλλη ένδειξη. Η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (intraoperative neuromonitoring) έχει προταθεί σαν μία συμπληρωματική τεχνική για την αναγνώριση και την διαφύλαξη των λαρυγγικών νεύρων. Ο βασικός στόχος είναι η διατήρηση της φωνητικής λειτουργίας. Και αυτό γιατί τα λαρυγγικά νεύρα είναι τα κινητικά νεύρα των φωνητικών χορδών (στον λάρυγγα) όπου παράγεται η φωνή.
Παρουσιάζεται ασθενής μας όπου η συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση – πέραν του παραπάνω στόχου – είχε και μία άλλη ακόμη πιο σημαντική ένδειξη: τη διατήρηση της βατότητας του αεραγωγού.
Παρουσίαση ασθενούς
Ο ασθενής ηλικίας 54 ετών παρουσιάσθηκε με διάγνωση «καρκίνος θυρεοειδούς με λεμφαδενικές μεταστάσεις». Στο ιστορικό του αναφέρεται βαρύ (εκτεταμένο) έμφραγμα με περιορισμό του κλάσματος εξώθησης (~ 28 %).
Υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (κεντρικό και πλάγιο δεξιά) για καρκίνο θυρεοειδούς. Στη διάρκεια της επέμβασης εφαρμόσθηκε η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (συνεχής δεξιά, διαλείπουσα αριστερά).
Φωνή και θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονο λεμφαδενικό για καθαρισμό τραχήλου– συνεχής παρακολούθηση φωνητικής λειτουργίας στη διάρκεια της επέμβασης – Υπερηχογραφικά ευρήματα ασθενούς
ΛΕΖΑΝΤΑ – ΕΙΚΟΝΑ 1
Σχηματική αναπαράσταση των ευρημάτων του προεγχειρητικού ελέγχου. Πάνω δεξιά η οθόνη συνεχούς καταγραφής της λειτουργικότητας των λαρυγγικών νεύρων (συνεχής νευροπαρακολούθηση)
Εικόνα από την επέμβαση (βλ. λεζάντα)
ΛΕΖΑΝΤΑ – ΕΙΚΟΝΑ 2
Ολοκλήρωση του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού. Απεικονίζεται ευμεγέθης παθολογικός λεμφαδένας. Ο αστερίσκος που βρίσκεται μεταξύ καρωτίδας (C.A.) και έσω σφαγίτιδας φλέβας (I.J.V.) αντιστοιχεί στη θέση του πνευμονογαστρικού νεύρου, επί του οποίου είχε τοποθετηθεί σε προγενέστερη φάση της επέμβασης το ειδικό ηλεκτρόδιο που χρησιμοποιείται στην συνεχή νευροπαρακολούθηση. Το ηλεκτρόδιο αυτό αφαιρέθηκε στη φάση του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού, καθώς σε αυτή τη φάση δεν διατρέχουν κίνδυνο τραυματισμού τα λαρυγγικά νεύρα (λόγω θέσης).
Ο ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά, με πλήρη διατήρηση της φωνητικής λειτουργίας και πλήρη βατότητα του αεραγωγού.
Σχόλιο
Η διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας των λαρυγγικών νεύρων είναι ένας βασικός στόχος του χειρουργού στις επεμβάσεις θυρεοειδούς. Τυχόν βλάβη των λαρυγγικών νεύρων (που νευρώνουν κινητικά τις φωνητικές χορδές) θα έχει σαν αποτέλεσμα την διαταραχή της κινητικής τους λειτουργίας και τον επηρεασμό της φωνητικής λειτουργίας του ασθενούς (φωνής).
Η κλασική (βασική) μέθοδος για την διατήρηση της ακεραιότητας των λαρυγγικών νεύρων είναι η οπτική τους αναγνώριση. Η οπτική αναγνώριση προϋποθέτει εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού, που θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος και έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς ώστε να είναι σε θέση να αναγνωρίσει να νεύρα αυτά.
Η διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (intraoperative neuromonitoring) έχει σαν στόχο τη διευκόλυνση του χειρουργού στην αναγνώριση των λαρυγγικών νεύρων στη διάρκεια της επέμβασης. Υπάρχουν δύο βασικά είδη διεγχειρητικής νευροπαρακολούθησης:
- Η διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση (intermittent intraoperative neuromonitoring) και
- Η συνεχής νευροπαρακολούθηση (continuous intraoperative neuromonitoring)
Σε περιπτώσεις βλάβης και των δύο λαρυγγικών νεύρων μπορεί να εμφανιστεί απόφραξη (ποικίλου βαθμού) του αεραγωγού καθώς οι φωνητικές χορδές παραλύουν σε μέση θέση. Το γεγονός αυτό προκαλεί στένωση του αυλού του αεραγωγού, με αποτέλεσμα την πιθανή εμφάνιση αναπνευστικής δυσχέρειας και υποξαιμίας. Σε κάποιες μάλιστα περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί ακόμη και τραχειοστομία. Αν και η κάποιου βαθμού υποξαιμία στις περιπτώσεις αυτές γίνεται συνήθως εύκολα ανεκτή από τους περισσότερους ασθενείς, το βαρύ καρδιολογικό ιστορικό του ασθενούς μας θα καθιστούσε δύσκολα διαχειρίσιμη την πιθανή αυτή επιπλοκή, που θεωρητικά θα μπορούσε να είχε σημαντικές επιπτώσεις στον ασθενή.
Για το λόγο αυτό επιδιώχθηκε η διατήρηση -με την μεγαλύτερη δυνατή σιγουριά- της ακεραιότητας (ανατομικής και λειτουργικής) των λαρυγγικών νεύρων. Αυτό επιτεύχθηκε με την διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση και μάλιστα της συνεχούς.
Η συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση είναι τεχνικά περισσότερο πολύπλοκη σε σχέση με την διαλείπουσα (καθώς προϋποθέτει την αναγνώριση και την παρασκευή των πνευμονογαστρικών νεύρων, που βρίσκονται μεταξύ της κοινής καρωτίδας και της έσω σφαγίτιδας φλέβας, και πίσω από αυτά τα μεγάλα αγγεία του τραχήλου). Παρά ταύτα – και σε αντίθεση με την διαλείπουσα νευροπαρακολούθηση – προσφέρει τη δυνατότητα της συνεχούς, real-time λειτουργίας των λαρυγγικών νεύρων, διαφυλάσσοντας με τον τρόπο αυτό και την λειτουργία των φωνητικών χορδών.
Η συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση ήταν η μέθοδος που εφαρμόσθηκε στον ασθενή μας. Η τακτική αυτή διασφάλισε όχι μόνο την πλήρη διατήρηση της φωνητικής λειτουργίας αλλά και της βατότητας της αεροφόρου οδού, πράγμα ιδιαίτερα σημαντικό στον ασθενή που παρουσιάσθηκε συνοπτικά παραπάνω, λόγω της ιδιαίτερα επιβαρυμένης καρδιακής του λειτουργίας.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ – ΕΠΙΣΚΕΦΘΕΙΤΕ ΤΗΝ ΙΣΤΟΣΕΛΙΔΑ ΜΑΣ
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ– Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ– Άντερσεν 1 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
Τηλ 6977068223 & 210-7487318
Email: georgesakorafas@yahoo.com
Φωνή και θυρεοειδεκτομή Φωνή και θυρεοειδεκτομή Φωνή και θυρεοειδεκτομή Φωνή και θυρεοειδεκτομή Φωνή και θυρεοειδεκτομή Φωνή και θυρεοειδεκτομή Φωνή και θυρεοειδεκτομή Φωνή και θυρεοειδεκτομή Φωνή και θυρεοειδεκτομή Φωνή και θυρεοειδεκτομή
