Όζος θυρεοειδούς με ατυπία (Bethesda III) «χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις» – πώς μία λάθος απεικόνιση μπορεί να οδηγήσει σε λάθος επέμβαση: με αφορμή ασθενή μας
Εισαγωγή
Όζος θυρεοειδούς με ατυπία (Bethesda III) «χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις – πώς μία λάθος απεικόνιση μπορεί να οδηγήσει σε λάθος επέμβαση: με αφορμή ασθενή μας.- Ο ασθενής ετών 37 παρουσιάσθηκε με διάγνωση «όζος θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση.
Αρχικό υπερηχογράφημα
Ο όζος θυρεοειδούς απεικονίσθηκε για πρώτη φορά ένα εξάμηνο πριν σε υπερηχογράφημα. Στο υπερηχογράφημα αυτό ο όζος περιγράφεται ως υπόηχος, με λόβωση του περιγράμματος και μικροαποτιτανώσεις. Εντοπίζεται στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού και έχει μεγίστη διάμετρο 22 mm. Δεν παρατηρούνται παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Επόμενο υπερηχογράφημα
Δύο μήνες μετά, και πριν προσέλθει σε εμάς ο ασθενής, υποβλήθηκε σε νέο υπερηχογράφημα με ελαστογραφία. Στο νέο αυτό υπερηχογράφημα περιγράφονται ενδιάμεσοι ελαστογραφικοί χαρακτήρες του όζου λόγω της παρουσίας αποτιτανώσεων. Και στο νέο αυτό υπερηχογράφημα αναφέρεται ότι δεν παρατηρούνται παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Παρακέντηση του όζου με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration)
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του όζου. Τα κυτταρολογικά ευρήματα θεωρούνται περισσότερο συμβατά με υπερπλαστικό αδενωματώδη όζο θυρεοειδούς με συνοδό κοκκιωματώδη αντίδραση. Σημειώνεται εντούτοις η παρουσία ατυπίας. Για το λόγο αυτό ταυτοποιήθηκε από το κυτταρολογικό εργαστήριο ως Bethesda III.
Νέο υπερηχογράφημα
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε νέο υπερηχογράφημα (έγινε 4 μήνες μετά το αρχικό) όπου περιγράφονται τα ίδια ευρήματα από το θυρεοειδή. Περιγράφεται επίσης η «παρουσία τραχηλικών λεμφαδένων στρογγυλού σχήματος, με ήπια ανομοιογένεια και μέγιστη διάμετρο 1.4 cm». Εντούτοις, οι λεμφαδένες αυτοί δεν χαρακτηρίζονται ως αντιδραστικοί, ύποπτοι ή παθολογικοί.
Έχοντας τις παραπάνω εξετάσεις ο ασθενής προσέρχεται σε εμάς για χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου του.
Λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα και κυρίως λόγω των εξαιρετικά ύποπτων ηχομορφολογικών χαρακτήρων του όζου ζητήθηκε να γίνει πριν την σχεδιαζόμενη επέμβαση λεπτομερής υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων.
Στο υπερηχογράφημα αυτό (με χαρτογράφηση λεμφαδένων) απεικονίσθηκε και πάλι ο γνωστός όζος θυρεοειδούς με λίαν ύποπτους απεικονιστικούς χαρακτήρες.
Η χαρτογράφηση λεμφαδένων έδειξε στο κεντρικό διαμέρισμα την παρουσία ολιγάριθμων παθολογικών λεμφαδένων διαμέτρου έως 7.8 mm. Παθολογικοί λεμφαδένες απεικονίσθηκαν επίσης στην δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα (επίπεδα ΙΙΙ και IV) διαμέτρου έως 15.7 mm, σε χαμηλή θέση (πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα μετά την έκφυσή της).
Χειρουργική επέμβαση
Με βάση τα ευρήματα αυτά έγινε ολική θυρεοειδεκτομή και εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (selective,compartment-oriented lymph node dissection). O εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός αφορούσε τα ανατομικά διαμερίσματα VI (κεντρικό) δεξιά και τα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα ΙΙΙ και IV.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση/γενική αναισθησία έγινε καλά ανεκτή.
Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία του ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Πολυεστιακό αμφοτερόπλευρο θηλώδες καρκίνωμα, θηλώδους και θυλακιώδους αρχιτεκτονικής. Οι πολλαπλές εστίες εντοπίζονται σε όλο το θυρεοειδικό παρέγχυμα (σε αμφότερους τους λοβούς και στον ισθμό)
Μεταστάσεις σε 20 από τους συνολικά 44 αφαιρεθέντες λεμφαδένες του τραχήλου. Παρουσία εξωλεμφαδενικής επέκτασης.
Σχόλιο
Η περίπτωση του ασθενούς έκρυβε μία σημαντική παγίδα. Δεν υπήρχε διάγνωση καρκίνου θυρεοειδούς (όζος Bethesda III) και τα δύο αρχικά υπερηχογραφήματα ανέφεραν ότι δεν υπήρχαν παθολογικοί λεμφαδένες. Στο τρίτο υπερηχογράφημα περιγράφονται κάποιοι λεμφαδένες, που όμως δεν χαρακτηρίζονται σαν παθολογικοί.
Παρά ταύτα, η υπερηχογραφική εικόνα του όζου που παρακεντήθηκε ήταν ιδιαίτερα ύποπτη για καρκίνο θυρεοειδούς.
Για το λόγο αυτό – όταν προσήλθε σε εμάς ο ασθενής – ζητήθηκε πριν την επέμβαση (θυρεοειδεκτομή) λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο τραχήλου. Η χαρτογράφηση λεμφαδένων έδειξε τα ευρήματα που περιγράφονται παραπάνω.
Μαθήματα από το περιστατικό που παρουσιάσθηκε:
- Δεν θα πρέπει να αξιολογείται μόνο το αποτέλεσμα της κυτταρολογικής εξέτασης μετά από παρακέντηση του όζου με λεπτή βελόνη (FNA). Θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και άλλες παράμετροι, όπως εν προκειμένω η υπερηχογραφική εικόνα του όζου.
- Η αντιμετώπιση των ασθενών με παθήσεις θυρεοειδούς θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένη ομάδα, στην οποία κεντρικό ρόλο – πέραν του ενδοκρινολόγου και του χειρουργού θυρεοειδούς – έχει και ο ακτινολόγος.
- Λάθη στην διαγνωστική διερεύνηση μπορεί να οδηγήσουν και σε λάθη στην θεραπευτική αντιμετώπιση. Στην προκειμένη περίπτωση, αν δεν γινόταν η χαρτογράφηση των λεμφαδένων τραχήλου είναι πιθανό να μην επιλέγονταν η σωστή χειρουργική επέμβαση. Θα μπορούσε δηλαδή να γίνει μία απλή θυρεοειδεκτομή, χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό. Σε μία τέτοια περίπτωση η επέμβαση δεν θα ήταν θεραπευτική. Ο ασθενής θα χρειαζόταν να υποβληθεί σε νέα χειρουργική επέμβαση αργότερα.
- Δεν θα πρέπει να επιχειρείται βεβιασμένα χειρουργική επέμβαση πριν γίνει ο σωστός, λεπτομερής και αξιόπιστος προεγχειρητικός έλεγχος.
- Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς, με μεγάλη και αποδεδειγμένη εμπειρία στην χειρουργική θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών. Και αυτό αποδεικνύεται κυρίως από τον μεγάλο όγκο περιστατικών με παθήσεις θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών που αντιμετωπίζει σταθερά σε καθημερινή βάση. Ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση:
(Α)-Να υποβάλλει τον ασθενή στον απαραίτητο σωστό προεγχειρητικό έλεγχο
(Β)-Να επιλέξει τη σωστή χειρουργική επέμβαση, εξατομικεύοντας την επιλογή του βάσει των ιδιαίτερων ευρημάτων στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή
(Γ)-Να εκτελέσει την επέμβαση με ασφάλεια και ριζικότητα, δίνοντας άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενούς, αποφεύγοντας έτσι την πιθανότητα να χρειαστούν νέες επεμβάσεις (επανεπεμβάσεις) στο μέλλον για το ίδιο πρόβλημα.
ΛΕΖΑΝΤΑ ΕΙΚΟΝΑΣ
Στο ένθετο στο κέντρο με το κόκκινο περίγραμμα παρουσιάζεται σχηματικά ο όζος θυρεοειδούς στα αρχικά υπερηχογραφήματα, στα οποία δεν περιγράφονται παθολογικοί λεμφαδένες. Αριστερά στην εικόνα παρουσιάζεται το υπερηχογράφημα με την χαρτογράφηση λεμφαδένων. Απεικονίζεται ο όζος θυρεοειδούς ΚΑΙ μεταστάσεις σε λεμφαδένες του τραχήλου.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ– Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ– Άντερσεν 1 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
Τηλ 6977068223 & 210-7487318
Email: georgesakorafas@yahoo.com
