Όζος θυρεοειδούς πλήρως εξωφυτικός με βαθιά κατάδυση στο μεσοθωράκιο – αφαίρεση μέσω τραχηλικής τομής
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
Πολυοζώδης καταδυόμενη βρογχοκήλη σε ασθενή ηλικίας 60 ετών
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων του αριστερού λοβού λόγω της παρουσίας συμπλέγματος όζων συνολικών διαστάσεων 23.5 x 20 x 9 mm στα όρια ισθμού – αριστερού λοβού, ενώ παρατηρείται καταδυόμενος όζος θυρεοειδούς αριστερά με διαστάσεις 21.1 x 20.5 x 12.4 mm που καταδύεται σε βάθος και έρχεται σε επαφή με το αορτικό τόξο. Οι όζοι έχουν καλοήθη ηχομορφολογία και σε προηγούμενες FNA ταυτοποιήθηκαν ως Bethesda II.
Αξονική τομογραφία
Στην αξονική τομογραφία που έγινε για την μέτρηση του βαθμού κατάδυσης, ο καταδυόμενος όζος απεικονίσθηκε οπισθοστερνικά στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, αμέσως έμπροσθεν και άνωθεν της ανωνύμου αρτηρίας, στην έκφυσή της από το αορτικό τόξο, φθάνοντας στις παρυφές αυτού.
Όζος θυρεοειδούς πλήρως εξωφυτικός με βαθιά κατάδυση στο μεσοθωράκιο (κίτρινο βέλος). Εικόνα στην αξονική τομογραφία. Ο όζος φθάνει στις παρυφές του αορτικού τόξου (AO)
Απεικόνιση στην αξονική τομογραφία (προσθιοπίσθια διατομή). Ο όζος (με αδρή αποτιτάνωση) (κίτρινο βέλος) και η εγγύτητά του στο αορτικό τόξο (ΑΟ)
Αξονική τομογραφία – απεικόνιση σε προσθιοπίσθια διατομή (σε διαφορετικό επίπεδο). Εμφανής ο καταδυόμενος πλήρως εξωφυτικός όζος (κίτρινο βέλος) παρά την έκφυση της ανωνύμου (κόκκινο βέλος) από την αορτή (ΑΟ).
Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή. Ο καταδυόμενος όζος με αδρή αποτιτάνωση (κίτρινο βέλος) και σε παρακείμενη θέση η αορτή (ΑΟ).
Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή σε χαμηλότερο επίπεδο. Τα ίδια ευρήματα σε μεγαλύτερο βάθος στον θώρακα. Ο όζος (κίτρινο βέλος)
Σημειώνεται ότι έγινε σκέψη για θερμοκαυτηρίαση που όμως δεν προχώρησε λόγω της βαθιάς κατάδυσης του ως άνω όζου.
Ασθενής ευθυρεοειδική.
Χειρουργική επέμβαση
Υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία, με συναφαίρεση του καταδυόμενου όζου.
Η επέμβαση εξελίχθηκε με πολύ μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω της κατάδυσης σε βάθος του πλήρως εξωφυτικού όζου που φθάνει σε βάθος μέχρι τις παρυφές του αορτικού τόξου, αντίστοιχα προς την έκφυση της ανωνύμου αρτηρίας.
Καθώς δεν συνέχεται εμφανώς με τον θυρεοειδή αδένα, η έλξη του θυρεοειδούς δεν βοηθά στην κινητοποίησή του, γεγονός που – σε συνδυασμό με το μεγάλο βάθος κατάδυσης – δυσχεραίνει σημαντικά την εξέλιξη της επέμβασης. Δυσχερής επίσης η φάση της αποκόλλησης από την τραχεία.
Δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Χειρουργικό παρασκεύασμα. ΔΛ = ο δεξιός λοβός του θυρεοειδούς, ΑΛ = ο αριστερός λοβός του θυρεοειδούς. Ο πλήρως εξωφυτικός καταδυόμενος όζος (κίτρινο βέλος). Με την διακεκομμένη μαύρη γραμμή αποδίδεται σχηματικά η θέση της αριστερής κλείδας (καταδυόμενος όζος)
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Σχόλιο
Με τον όρο «εξωφυτικός» περιγράφεται ο όζος θυρεοειδούς που προβάλλει κατά το μεγαλύτερό του μέρος εκτός του θυρεοειδούς αδένα, εκτός δηλαδή των ορίων αυτού όπως αυτά περιγράφονται από την κάψα του. Συνηθέστατα πρόκειται για μερικώς εξωφυτικό όζο, που προβάλλει δηλαδή από την κάψα του θυρεοειδούς διατηρώντας όμως και ένας μέρος αυτού ενδοθυρεοειδικά.
Με τον όρο «πλήρως εξωφυτικός» περιγράφεται ο όζος που βρίσκεται εξ ολοκλήρου εκτός των ορίων του θυρεοειδούς αδένα, χωρίς να συνέχεται εμφανώς με τον θυρεοειδή με θυρεοειδικό ιστό. Συχνά υπάρχει συνδετικός ιστός που «ενώνει» τον θυρεοειδή με τον πλήρως εξωφυτικό όζο.
Η σημασία ενός πλήρως εξωφυτικού όζου είναι ότι μπορεί να διαφύγει της προσοχής του χειρουργού στην διάρκεια της επέμβασης και να μην αφαιρεθεί. Και αυτό γιατί ο χειρουργός – ακολουθώντας το περίγραμμα της κάψας του θυρεοειδούς – θεωρεί ότι το θυρεοειδικό παρέγχυμα (ιστός) εξαντλείται στο πλάνο αυτό, χωρίς να μπορεί να αναγνωρίσει (συχνά) έναν πλήρως εξωφυτικό όζο, εκτός και αν βρίσκεται σε εμφανή θέση στον τράχηλο.
Σε αυτή την περίπτωση η θυρεοειδεκτομή παύει να είναι ολική, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για τον ασθενή. Είναι πολύ πιθανόν κάποια στιγμή να χρειαστεί νέα χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση του πλήρως εξωφυτικού όζου που έχει διαφύγει της προσοχής.
Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε περιπτώσεις καρκίνου θυρεοειδούς, υπερθυρεοειδισμού κλπ. Και μία επανεπέμβαση, πέραν του ότι είναι τεχνικά δυσκολότερη σε σχέση με την αρχική λόγω της παρουσίας ουλώδους ιστού, έχει συνέπειες και για τον ασθενή, καθώς συνοδεύεται από μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών (ιδιαίτερα αν δεν υπάρχει εξειδίκευση και εμπειρία στην χειρουργική του θυρεοειδούς), από οικονομική επιβάρυνση για τον ασθενή, και από αναστάτωση όσον αφορά την επαγγελματική, οικογενειακή και κοινωνική του ζωή.
Η δυσκολία (και η παγίδα) είναι ακόμη μεγαλύτερη όταν ο πλήρως εξωφυτικός όζος είναι και βαθιά καταδυόμενος στον θώρακα, όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας. Σε μία τέτοια περίπτωση – αν δεν είναι εκ των προτέρων γνωστή η παρουσία του (με τη βοήθεια της σύγχρονης απεικόνισης) – είναι ακόμη πιο εύκολο να διαφύγει της προσοχής.
Επίσης, σε μία τέτοια περίπτωση (βαθιά καταδυόμενος πλήρως εξωφυτικός όζος) η αφαίρεσή του είναι τεχνικά δυσκολότερη και λόγω της κατάδυσης. Η απουσία συνέχειάς του με τον λοιπό θυρεοειδή αδένα δεν επιτρέπει την έλξη του καταδυόμενου όζου έλκοντας τον θυρεοειδή. Το μεγάλο βάθος κατάδυσης (όπως στην ασθενή μας, όπου ο όζος έφθανε στις παρυφές του αορτικού τόξου) δημιουργεί επιπλέον δυσκολία.
Συμπερασματικά, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή από την πλευρά του χειρουργού στην αντιμετώπιση των ασθενών με πλήρως εξωφυτικό όζο θυρεοειδούς, προκειμένου να μην διαφύγει της προσοχής αλλά και προκειμένου η επέμβαση να γίνει με τεχνικά άρτιο και ασφαλή τρόπο.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
1
Όζος θυρεοειδούς πλήρως εξωφυτικός με βαθιά κατάδυση στο μεσοθωράκιο (κίτρινο βέλος). Εικόνα στην αξονική τομογραφία. Ο όζος φθάνει στις παρυφές του αορτικού τόξου (AO)
2
Απεικόνιση στην αξονική τομογραφία (προσθιοπίσθια διατομή). Ο όζος (με αδρή αποτιτάνωση) (κίτρινο βέλος) και η εγγύτητά του στο αορτικό τόξο (ΑΟ)
3
Αξονική τομογραφία – απεικόνιση σε προσθιοπίσθια διατομή (σε διαφορετικό επίπεδο). Εμφανής ο καταδυόμενος πλήρως εξωφυτικός όζος (κίτρινο βέλος) παρά την έκφυση της ανωνύμου (κόκκινο βέλος) από την αορτή (ΑΟ).
4
Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή. Ο καταδυόμενος όζος με αδρή αποτιτάνωση (κίτρινο βέλος) και σε παρακείμενη θέση η αορτή (ΑΟ).
5.
Αξονική τομογραφία – εγκάρσια διατομή σε χαμηλότερο επίπεδο. Τα ίδια ευρήματα σε μεγαλύτερο βάθος στον θώρακα. Ο όζος (κίτρινο βέλος)
6
Χειρουργικό παρασκεύασμα. ΔΛ = ο δεξιός λοβός του θυρεοειδούς, ΑΛ = ο αριστερός λοβός του θυρεοειδούς. Ο πλήρως εξωφυτικός καταδυόμενος όζος (κίτρινο βέλος). Με την διακεκομμένη μαύρη γραμμή αποδίδεται σχηματικά η θέση της αριστερής κλείδας (καταδυόμενος όζος)
όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς
όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς όζος θυρεοειδούς
