Αδένωμα παραθυρεοειδούς, έκτοπο, βαθύ, οπισθοκαρωτιδικό – με αφορμή ασθενή μας

Αδένωμα παραθυρεοειδούς, έκτοπο, βαθύ, οπισθοκαρωτιδικό – με αφορμή ασθενή μας

 

Παρουσίαση ασθενούς

 

Αιτία εισόδου

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (PTH = 298 pg/ml & Ca = 11.4 mg/dl)

 

Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος

Υπερηχογράφημα

Η ασθενής προσκομίζει υπερηχογράφημα στο οποίο απεικονίζεται πίσω από το κάτω τριτημόριο του δεξιού λοβού μόρφωμα με διαστάσεις 8 x 7 mm και ηχομορφολογία συμβατή με αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Για τον ακριβέστερο εντοπισμό πριν την επέμβαση υποβλήθηκε σε νέο υπερηχογράφημα σε εξειδικευμένο εργαστήριου υπερήχων, όπου περιγράφεται αδένωμα παραθυρεοειδούς με αρκετά μεγαλύτερες διαστάσεις σε σχέση με το προηγούμενο υπερηχογράφημα (22 x 11 mm vs 8 x 7 mm). Βρίσκεται χαμηλά στον τράχηλο στο ύψος της δεξιάς στερνοκλειδικής άρθρωσης, σε αρκετό βάθος κατά την προσθιοπισθία διάσταση του τραχήλου, αντίστοιχα προς την 7η ώρα της τραχείας, πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα, επί τα εκτός του οισοφάγου και σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία.

Στην παρακάτω εικόνα παρουσιάζονται σχηματικά τα ευρήματα του υπερηχογραφικού ελέγχου. Στην εικόνα έχει προστεθεί σχηματικά και η πορεία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, όπως διαπιστώθηκε κατά την διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (βλ. παρακάτω). Το αδένωμα παραθυρεοειδούς (PA) βρίσκεται πίσω από το δεξιό  παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο (RLN), στην οπισθιοπλάγια επιφάνεια της τραχείας (TR), πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα (CCA), επί τα εκτός και σε επαφή με τον οισοφάγο (ESOPH) και σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία.

 

Σπινθηρογράφημα

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi αρνητικό.

Λοιπός προεγχειρητικός έλεγχος

Συνυπάρχει νεφρολιθίαση και θυρεοειδίτιδα Hashimoto.

Ασθενής ευθυρεοειδική.

Χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα.

 

Χειρουργική επέμβαση

Υποβλήθηκε σε δεξιά κάτω παραθυρεοειδεκτομή μέσω mini-εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία.

Το μόρφωμα που περιγράφεται στο υπερηχογράφημα ανευρέθη με μεγάλη δυσκολία λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του.

Βρίσκεται σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία, στην οπίσθια επιφάνεια της τραχείας πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα και πίσω από την πορεία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Λόγω της αρκετά εν τω βάθει θέσης του και της σχέσης του με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, η ανεύρεση και η κινητοποίησή του εξελίχθηκαν με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία.

Στην παρακάτω φωτογραφία από την εξέλιξη της επέμβασης φαίνεται το αδένωμα παραθυρεοειδούς μετά την ανεύρεση και την κινητοποίησή του (PA), η δεξιά κοινή καρωτίδα (CCA) που έχει κινητοποιηθεί και έχει γίνει ανάσπασή της προς τα άνω και έξω δεξιά ώστε να διευκολυνθεί η πρόσβαση στο εν τω βάθει αδένωμα και το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο που πορεύεται σε όλη του την διαδρομή επί του αδενώματος (RLN).

 

 

Έχει τυπικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Μετά την εκτομή του εστάλη για ταχεία βιοψία που επιβεβαίωσε τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς). Συναφαιρέθηκαν και διογκωμένοι αντιδραστικοί λεμφαδένες (λόγω της θυρεοειδίτιδας Hashimoto, εστάλησαν για κανονική βιοψία).

Το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο αναγνωρίσθηκε (οπτικά και με νευροδιεγέρτη) και διατηρήθηκε αφού αποκολλήθηκε προσεκτικά από το υποκείμενο αδένωμα.

Αιμόσταση – πλύσεις – σύγκλειση τομής κατά την ανατομική τάξη και με πλαστική ενδοδερμική ραφή.

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης: PTH = 298 pg/ml πριν και PTH = 24 pg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος (πτώση >> 50 %).

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση (οπτική και με νευροδιεγέρτη) και προστασία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.

 

Μετεγχειρητική πορεία

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH = 11 pg/ml & Ca = 9.5 mg/dl

 

Σχόλιο

Η ανεύρεση ενός αδενώματος παραθυρεοειδούς δεν είναι πάντα εύκολη, ακόμη και αν έχει προηγηθεί προεγχειρητικός εντοπισμός με τις κλασικές απεικονιστικές μεθόδους (υπερηχογράφημα, σπινθηρογράφημα και σε επιλεγμένες περιπτώσεις τετραδιάστατη αξονική τομογραφία).

Αυτό μπορεί να οφείλεται σε διάφορους λόγους, όπως:

• Έκτοπη θέση του αδενώματος
• Μικρό μέγεθος αυτού
• Παρουσία ουλώδους ιστού (σε περιπτώσεις που έχει προηγηθεί επέμβαση στον τράχηλο, όπως προηγούμενη θυρεοειδεκτομή ή αποτυχημένη επέμβαση για την ανεύρεση του αδενώματος)
• Απειρία του χειρουργού κλπ.

Τονίζεται ότι το σπινθηρογράφημα μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικό, σε ένα υψηλό ποσοστό των ασθενών (μέχρι και 20 %), όπως συνέβη στην περίπτωση της ασθενούς μας. Σε μία τέτοια περίπτωση, ο προεγχειρητικός εντοπισμός του αδενώματος βασίζεται εξ ολοκλήρου στο υπερηχογράφημα, που αποκτά ιδιαίτερη αξία.

Η ιδιαιτερότητα του υπερηχογραφήματος είναι ότι πρόκειται για μία υποκειμενική εξέταση και η ακρίβειά της εξαρτάται άμεσα από την εμπειρία του εξεταστού. Πολύ συχνά -στα χέρια άπειρου εξεταστή- το υπερηχογράφημα είναι ψευδώς αρνητικό, καθώς ο εξεταστής αποτυγχάνει να αναγνωρίσει το αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Για τον λόγο αυτό έχει τεράστια σημασία ο προσεκτικός προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος. Ειδικά το υπερηχογράφημα θα πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένο και έμπειρο ακτινολόγο καθώς προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες στον χειρουργό, όπως μέγεθος του αδενώματος και ακριβή θέση.

Τα παραπάνω αποκτούν ακόμη μεγαλύτερη σημασία σε περιπτώσεις επανεπέμβασης για επιμένοντα ή υποτροπιάζοντα υπερπαραθυρεοειδισμό.

Στην περίπτωση της ασθενούς μας, μία επιπλέον ιδιαιτερότητα – πέραν της αρκετά εν τω βάθει έκτοπης θέσης του αδενώματος – ήταν η πορεία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρο επί του αδενώματος και σε όλο του το μήκος. Η διατήρηση της ακεραιότητας του λαρυγγικού νεύρου ήταν απαραίτητη για την διατήρηση της φωνητικής λειτουργίας και επιτεύχθηκε με την προσεκτική χειρουργική τεχνική και την συνδυασμένη τεχνική αναγνώρισης των λαρυγγικών νεύρων (οπτική και με νευροδιεγέρτη).

Από τα παραπάνω συμπεραίνεται ότι η αντιμετώπιση των ασθενών με υπερπαραθυρεοειδισμό – αδένωμα παραθυρεοειδούς ή υπερπλασία παραθυρεοειδών – θα πρέπει να αναλαμβάνεται από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών που είναι σε θέση να συνεργαστεί με επίσης εξειδικευμένους ακτινολόγους, των οποίων ο ρόλος είναι βασικός για τον ακριβή και αξιόπιστο προεγχειρητικό εντοπισμό.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

 

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

αδένωμα παραθυρεοειδούς  αδένωμα παραθυρεοειδούς  αδένωμα παραθυρεοειδούς  αδένωμα παραθυρεοειδούς

αδένωμα παραθυρεοειδούς  αδένωμα παραθυρεοειδούς  αδένωμα παραθυρεοειδούς  αδένωμα παραθυρεοειδούς