Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς: οι περιορισμοί των κλασικών απεικονιστικών μεθόδων προεγχειρητικού εντοπισμού και η σημασία της τετραδιάστατης αξονικής τομογραφίας (4D-CT) – με αφορμή ασθενή μας

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς: οι περιορισμοί των κλασικών απεικονιστικών μεθόδων προεγχειρητικού εντοπισμού και η σημασία της τετραδιάστατης αξονικής τομογραφίας (4D-CT) – με αφορμή ασθενή μας

 

Εισαγωγή

Τα τελευταία χρόνια έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη η τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT) για τον ακριβή προεγχειρητικό εντοπισμό αδενωμάτων παραθυρεοειδούς  και ιδιαίτερα όσων βρίσκονται σε έκτοπη θέση.

 

Παρουσίαση ασθενούς

Διάγνωση εισόδου

Πολυοζώδης βρογχοκήλη – πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

 

Προεγχειρητικός έλεγχος

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγνώσθηκε με βάση την υπερπαραθορμοναιμία και την υπερασβεστιαιμία (PTH = 314 pg/ml & Ca = 12.1mg/ml).

 

Απεικονιστικός έλεγχος

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε αύξηση των διαστάσεων του θυρεοειδούς με πολυοζώδη διαμόρφωση, με ευρήματα ενδεικτικά χρόνιας λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας Hashimoto, χωρίς ύποπτους ή παθολογικούς λεμφαδένες.

Δεν παρατηρήθηκε παθολογικό εύρημα στην ανατομική θέση των παραθυρεοειδών.

 

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi αρνητικό για αδένωμα παραθυρεοειδούς στον τράχηλο ή σε έκτοπη θέση.

 

Τετραδιάστατη αξονική τομογραφία

Για τον ακριβή προεγχειρητικό εντοπισμό (πιθανότατα σε έκτοπη θέση) η ασθενής παραπέμφθηκε για τετραδιάστατη αξονική τομογραφία όπου αναδείχθηκε μόρφωμα με διαστάσεις 29 x 11.5 x 5 mm με απεικονιστικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Βρίσκεται πίσω από τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς, αριστερά και ελαφρά οπισθίως του οισοφάγου, στο ύψος των Α6 και Α7 σπονδύλων, σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία.

 

 

 

 

 

 

Λοιπός προεγχειρητικός έλεγχος

Χωρίς παθολογικά ευρήματα. Ασθενής ευθυρεοειδική.

 

Χειρουργική επέμβαση

Υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία.\

Έγινε ολική θυρεοειδεκτομή η οποία εξελίχθηκε με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία στην φάση της αποκόλλησης από την τραχεία προφανώς λόγω της συνυπάρχουσας θυρεοειδίτιδας Hashimoto.

Συναφαιρείται μόρφωμα πίσω από την μεσότητα του αριστερού λοβού με τυπική μακροσκοπική εικόνα συμβατή με αδένωμα παραθυρεοειδούς (για το λόγο αυτό δεν εστάλη για ταχεία βιοψία)(παραθυρεοειδεκτομή).

Βρίσκεται σε αρκετά εν τω βάθει θέση στον τράχηλο, σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία, σε επαφή με τον οισοφάγο (επί τα εκτός και πίσω από τον οισοφάγο).

Συναφαιρείται ακέραιο με προσεκτική αποκόλληση από τον οισοφάγο.

 

 

Δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.

Αναγνώριση και διατήρηση RU – RL – LL παραθυρεοειδών.

Αιμόσταση (έγινε χρήση Surgicel) – πλύσεις – τοποθέτηση παροχέτευσης κενού (Redon #10) – σύγκλειση τομής με πλαστική ενδοδερμική ραφή.

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης PTH = 314 pg/ml πριν και PTH =  16 pg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση (οπτική και με νευροδιεγέρτη) και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.

 

Μετεγχειρητική πορεία

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

 

Σχόλιο

Οι περιορισμοί των δύο βασικών μεθόδων προεγχειρητικού εντοπισμού ενός αδενώματος παραθυρεοειδών είναι γνωστοί:

Υπερηχογράφημα

Μπορεί να είναι ψευδώς αρνητικό σε περιπτώσεις όπου το αδένωμα παραθυρεοειδούς βρίσκεται σε έκτοπη θέση, όπως για παράδειγμα:

• Πίσω από την τραχεία
• Πίσω από τον οισοφάγο
• Στον θώρακα
• Πίσω από τον λάρυγγα ή τον φάρυγγα κλπ.

Στις περιπτώσεις αυτές η δέσμη των υπερήχων δεν μπορεί να φθάσει στο βάθος όπου βρίσκεται το αδένωμα καθώς παρεμβάλλεται αέρας (π.χ. τραχεία, λάρυγγας, φάρυγγας, κλπ.) ή οστά (κλείδες, στέρνο, πλευρές – σε έκτοπο ενδοθωρακικό αδένωμα ).

 

Σπινθηρογράφημα

Είναι ψευδώς αρνητικό σε ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών με αδένωμα παραθυρεοειδούς (15 – 20 %).

Ειδικά όσον αφορά το υπερηχογράφημα υπογραμμίζεται η ανάγκη εμπειρίας από την πλευρά του ακτινολόγου στην απεικόνιση θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών. Παρά ταύτα, ακόμη και σε έμπειρα χέρια παραμένουν οι παραπάνω περιορισμοί του υπερηχογραφήματος.

Η τετραδιάστατη αξονική τομογραφία μπορεί να αναδείξει το αδένωμα παραθυρεοειδούς ακόμη και σε δύσκολες ή έκτοπες θέσεις, όπως στην περίπτωση της ασθενούς μας. Πιθανότατα το αρνητικό αποτέλεσμα του υπερηχογραφήματος οφείλονταν εν προκειμένω στην βαθιά θέση του αδενώματος που βρίσκονταν σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία, εν μέρει πίσω και επί τα εκτός του οισοφάγου, καλυπτόμενο πλήρως από τον διογκωμένο αριστερό λοβό του θυρεοειδούς, που επιπλέον είχε σκληρή και ινώδη υφή λόγω της θυρεοειδίτιδας Hashimoto.

Ιδιαίτερα χρήσιμη είναι η τετραδιάστατη αξονική τομογραφία σε περιπτώσεις ασθενών με ενδοθωρακικό αδένωμα παραθυρεοειδούς καθότι μπορεί να καθορίσει και την οδό προσπέλασης του αδενώματος, αν δηλαδή το αδένωμα αυτό μπορεί να αφαιρεθεί μέσω τραχηλικής τομής ή αν θα χρειαστεί mini-στερνοτομή.

Και στην περίπτωση της τετραδιάστατης αξονικής τομογραφίας απαιτείται εμπειρία από την πλευρά του ακτινολόγου, τόσο για την άρτια τεχνικά εκτέλεση της διαγνωστικής αυτής εξέτασης όσο και για την σωστή ερμηνεία των απεικονιστικών ευρημάτων.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

 

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

 

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς