Γιγάντια βρογχοκήλη – εικόνες (με αφορμή ασθενή μας)

Εισαγωγή

Η βελτίωση στην πρόσβαση στις υπηρεσίες υγείας έχει συμβάλλεις σημαντικά στην έγκαιρη προσέλευση στον γιατρό των ασθενών με παθήσεις θυρεοειδούς. Οι παθήσεις αυτές, χάρη και στη σημαντική εξέλιξη και στην ευρεία διαθεσιμότητα των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων (και κυρίως του υπερηχογραφήματος) διαγιγνώσκονται σήμερα σε πρώιμα στάδια.

Σπάνια εντούτοις μπορεί να εμφανιστούν και ασθενείς με προχωρημένη νόσο, και αυτό συνηθέστατα σήμερα οφείλεται είτε στον φόβο είτε στην αμέλεια του ασθενούς.

Παρουσιάζεται ασθενής με γιγάντια βρογχοκήλη, που προσήλθε για χειρουργική επέμβαση. Οι εικόνες που ακολουθούν μπορεί να τις έβλεπε κανείς στο παρελθόν, σήμερα εντούτοις είναι εξαιρετικά σπάνιες, για τους παραπάνω λόγους

Παρουσίαση ασθενούς

Διάγνωση εισόδου

Γιγάντια βρογχοκήλη (μη τοξική)

Φωτογραφία του ασθενούς πριν την επέμβαση – εμφανής η μεγάλη μάζα που καταλαμβάνει ολόκληρη την αριστερή πλευρά του τραχήλου, από το ύψος του εδάφους της στοματικής κοιλότητας μέχρι την είσοδο της θωρακικής κοιλότητας

Φωτογραφία του ασθενούς προεγχειρητικά – λήψη από άλλη γωνία

Φωτογραφία του ασθενούς προεγχειρητικά – διαφορετική λήψη

Σχηματική αναπαράστασης της προεγχειρητικής εικόνας του ασθενούς

Προεγχειρητικός έλεγχος

Απεικονιστικός έλεγχος

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων παρατηρήθηκε σημαντικού βαθμού αύξηση των διαστάσεων του αριστερού λοβού που καταλαμβάνεται από λίαν ευμεγέθη όζο, οριακά καταδυόμενο, προκαλώντας παρεκτόπιση της τραχείας προς τα δεξιά και των μεγάλων αγγείων του τραχήλου προς τα αριστερά.

Η ακριβής μέτρηση των διαστάσεων του όζου παρουσιάζει περιορισμούς λόγω των λίαν αυξημένων διαστάσεών του. Αδρά οι διαστάσεις του μετρήθηκαν ως 120 χιλ. (κεφαλοουραία διάμετρος), 88 χιλ. (εγκάρσια διάμετρος) και 82 χιλ. (προσθιοπισθία διάμετρος). Σημειώνεται ότι οι πραγματικές διαστάσεις του αριστερού λοβού (όπως μετρήθηκαν στο χειρουργικό παρασκεύασμα, μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης) ήταν μεγαλύτερες (βλ. παρακάτω, 130 x 110 x 100 mm).

Ο όζος έχει σαφή όρια, παρουσιάζει εκτεταμένη κυστική εκφύλιση με κατά τόπους συμπαγή τμήματα και στικτές υπερανακλάσεις στον έλεγχο με έγχρωμο Doppler.

Ο δεξιός λοβός έχει φυσιολογικές διαστάσεις και εντός αυτού απεικονίζεται μικρός υπόηχος όζος 8 χιλ. με σαφή όρια.

Δεν απεικονίσθηκαν ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες σε όλα τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου.

Αξονική τομογραφία

Σε προηγούμενη αξονική τομογραφία θώρακος και τραχήλου περιγράφεται εξεργασία της αριστερής τραχηλικής χώρας που εκτείνεται από το ύψος της ανώτερης σφαγιτιδικής αλύσου και το επίπεδο των γλωσσοεπιγλωτιδικών βοθρίων μέχρι το ύψος της θωρακικής εισόδου αριστερά, με ετερογενή σκιαγραφική και κυρίως περιφερική ενίσχυση και παρουσία πολλαπλών εσωτερικών διαφραγματίων. Οι διαστάσεις του μετρήθηκαν σε ανάλογα μεγέθη όπως και στο υπερηχογράφημα (βλ. παραπάνω). Δεν απεικονίσθηκαν ύποπτοι ή παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες και στην αξονική τομογραφία.

Γιγάντια βρογχοκήλη – αξονική τομογραφία, εικόνα σε εγκάρσια διατομή. Ο λίαν ευμεγέθης αριστερός λοβός (κίτρινο βέλος) απωθεί σημαντικά την τραχεία και τον θυρεοειδή χόνδρο προς τα δεξιά (κόκκινο βέλος)

Αξονική τομογραφία, εγκάρσια διατομή σε χαμηλότερο επίπεδο, αριστερός λοβός θυρεοειδούς (κίτρινο βέλος) και η τραχεία (κόκκινο βέλος)

Αξονική τομογραφία, διατομή σε εγκάρσιο και χαμηλότερο επίπεδο, αριστερός λοβός θυρεοειδούς (κίτρινο βέλος) και η τραχεία (κόκκινο βέλος)

Αξονική τομογραφία, απεικόνιση σε κατά μέτωπο διατομή, αριστερός λοβός θυρεοειδούς (κίτρινο βέλος) και η τραχεία (κόκκινο βέλος) που απωθείται προς τα δεξιά

Αξονική τομογραφία, απεικόνιση σε προσθιοπίσθια διατομή, αριστερός λοβός θυρεοειδούς (κίτρινο βέλος)

Αξονική τομογραφία, απεικόνιση σε προσθιοπίσθια διατομή σε διαφορετικό επίπεδο, αριστερός λοβός θυρεοειδούς (κίτρινο βέλος)

Αξονική τομογραφία, απεικόνιση σε προσθιοπίσθια διατομή σε διαφορετικό επίπεδο με ανάλογα ευρήματα όπως στα προηγούμενα επίπεδα, αριστερός λοβός θυρεοειδούς (κίτρινο βέλος)

Μαγνητική τομογραφία

Ο ασθενής προσκομίζει και μαγνητική τομογραφία τραχήλου όπου περιγράφονται ανάλογα ευρήματα (βλ. παραπάνω, υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία).

Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA, Fine-Needle Aspiration) και κυτταρολογική εξέταση

Ο ασθενής υποβλήθηκε πριν προσέλθει για επέμβαση σε παρακέντηση με λεπτή βελόνη της βλάβης που απεικονίζεται στον απεικονιστικό έλεγχο. Η βλάβη ταυτοποιήθηκε ως Bethesda II στην κυτταρολογική εξέταση (αδενωματώδης όζος θυρεοειδούς)

Λοιπός έλεγχος

Λοιπός προεγχειρητικός έλεγχος χωρίς παθολογικά ευρήματα. Ασθενής ευθυρεοειδικός

Χειρουργική επέμβαση

Υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώθηκαν τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.

Ολόκληρη η αριστερά πλευρά του τραχήλου, από το ύψος του εδάφους της στοματικής κοιλότητας μέχρι τις κλείδες και το στέρνο, καταλαμβάνεται από τον λίαν ευμεγέθη (γιγάντιο) αριστερό λοβό που παρουσιάζει οριακή κατάδυση.

Η κινητοποίηση του λοβού εξελίχθηκε με εξαιρετικά μεγάλου βαθμού δυσκολία λόγω των λίαν αυξημένων του διαστάσεων, της παρουσίας λίαν ευμεγέθων αγγειακών κλάδων που αιματώνουν τον γιγάντιο λοβό και της δυσχερούς αποκόλλησης από την τραχεία.

Ο δεξιός λοβός είναι ρικνός και μικρού μεγέθους, στερεά καθηλωμένος επί της τραχείας.

Σημειώνεται ότι οι πραγματικές διαστάσεις του αριστερού λοβού (όπως αυτές μετρήθηκαν στο χειρουργικό παρασκεύασμα) ήταν μεγαλύτερες από αυτές που προσδιορίσθηκαν στον προεγχειρητικό απεικονιστικό έλεγχο (πραγματικές διαστάσεις 130 x 110 x 100 mm).

Χειρουργικό παρασκεύασμα. Συγκρίνατε το μέγεθος του γιγάντιου αριστερού λοβού (οι διαστάσεις αναγράφονται στο σχήμα) με το μέγεθος του φυσιολογικού δεξιού λοβού.

Γίνεται και εκτομή του δεξιού λοβού διατηρώντας μικρή ποσότητα θυρεοειδικού (λεπτό μικρό τεμάχιο) στη διαδρομή της πορείας του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου για την προστασία του.

Αιμόσταση (έγινε χρήση Surgicel) – πλύσεις – τοποθέτηση παροχέτευσης κενού (Redon #10) – σύγκλειση τομής με πλαστική ενδοδερμική ραφή.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση (οπτική και με νευροδιεγέρτη) και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.

Μετεγχειρητική πορεία

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

Σχόλιο

Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε παραπάνω παρουσίαζε σημαντικές δυσκολίες για την αντιμετώπισή του. Αρχικά ο ασθενής είχε νοσηλευτεί σε ΩΡΛ κλινική μεγάλου νοσοκομείου των Αθηνών για την διερεύνηση της φύσης της βλάβης. Είχαν τεθεί στη διαφορική διάγνωση διάφορα ενδεχόμενα, χωρίς εντούτοις να καταλήξουν στην ακριβή διάγνωση.

Η τελική διάγνωση τέθηκε με βάση τα ευρήματα του ελέγχου που αναφέρθηκε παραπάνω και η προέλευση της βλάβης τεκμηριώθηκε με την παρακέντηση με λεπτή βελόνη της μάζας. Έτσι γνωρίζαμε ότι έχουμε να αντιμετωπίσουμε μία ασυνήθιστα μεγάλη, παραμελημένη, γιγάντια βρογχοκήλη.

Αλλά και η χειρουργική αντιμετώπιση του ασθενούς μας παρουσίαζε ιδιαίτερα σημαντικές τεχνικές δυσκολίες, κυρίως λόγω του λίαν αυξημένου μεγέθους του αριστερού λοβού και της λίαν αυξημένης αιμάτωσής του από πολλά και ιδιαίτερα μεγάλου μεγέθους αγγειακά στελέχη. Ο κίνδυνος μεγάλης αιμορραγίας από τα αγγεία αυτά ήταν υπαρκτός και αποφεύχθηκε με την προσεκτική και ασφαλή χειρουργική τεχνική.

Τα σπάνια αυτά περιστατικά απαιτούν ιδιαίτερη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού και για τον λόγο αυτό η αντιμετώπισή τους θα πρέπει να επιχειρείται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό θυρεοειδούς, έτσι ώστε η επέμβαση να ολοκληρωθεί με τεχνικά άρτιο τρόπο και με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια για τον ασθενή.

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ

Σχηματική αναπαράστασης της προεγχειρητικής εικόνας του ασθενούς

Φωτογραφία του ασθενούς προεγχειρητικά – λήψη από άλλη γωνία

Φωτογραφία του ασθενούς προεγχειρητικά – διαφορετική λήψη

Αξονική τομογραφία, απεικόνιση σε προσθιοπίσθια διατομή, αριστερός λοβός θυρεοειδούς (κίτρινο βέλος)

γιγάντια βρογχοκήλη γιγάντια βρογχοκήλη γιγάντια βρογχοκήλη γιγάντια βρογχοκήλη γιγάντια βρογχοκήλη γιγάντια βρογχοκήλη

Γιγάντια βρογχοκήλη – εικόνες (με αφορμή ασθενή μας)