Θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή (‘δύσκολη’)- ταυτόχρονη επέμβαση – με αφορμή ασθενή μας.
Εισαγωγή
Θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή (‘δύσκολη’)- ταυτόχρονη επέμβαση – με αφορμή ασθενή μας. – Η ασθενής, ετών 56, παραπέμφθηκε με διάγνωση πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – Όζοι θυρεοειδούς’ για χειρουργική αντιμετώπιση (θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονη παραθυρεοειδεκτομή). Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός διαγνώσθηκε με τον κλασικό συνδυασμό υπερπαραθορμοναιμίας (PTH= 390 pg/ml) και υπερασβεστιαιμίας (Ca ορού=12.6 mg/dl).
Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος
Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε υπερηχογράφημα ΄τραχήλου και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-MIBI.
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς, με διαστάσεις 28.2 x 18.7 x 18.5 mm. Το αδένωμα είναι σε επαφή με την πλάγια επιφάνεια του οισοφάγου και της τραχείας και με την έσω και οπίσθια επιφάνεια της αριστεράς κοινής καρωτίδας. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά ευρήματα από την υπερηχογραφική απεικόνιση των λοιπών παραθυρεοειδών αδένων.
Στον θυρεοειδή αδένα υπάρχουν διάσπαρτοι πολλαπλοί όζοι ποικίλης διαμέτρου άμφω με καλοήθη ηχομορφολογία (μικροπολυοζώδης βρογχοκήλη). Ο μεγαλύτερος εντοπίζεται στον αριστερό λοβό και έχει μεγίστη διάμετρο 11.3 mm. Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών (sestamibi scan)
Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών παρατηρήθηκε λίαν αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου τόσο στην πρώτη φάση (θυρεοειδική) όσο και στην δεύτερη φάση της μελέτης (παραθυρεοειδική), στην περιοχή κάτω και πίσω από τον αριστερό λοβό του θυρεοειδούς.
Τα ευρήματα αυτά είναι ενδεικτικά υπερλειτουργούντος παραθυρεοειδικού ιστού στην ανατομική θέση του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς.
Αρχική συντηρητική αντιμετώπιση
Πριν την παραθυρεοειδεκτομή και για τον έλεγχο της υπερασβεστιαιμίας, η ασθενής τέθηκε σε αγωγή από τον θεράποντα ενδοκρινολόγο με κινακαλσέτη (mimpara). Αναγκάσθηκε όμως να διακόψει την αγωγή αυτή λόγω της εμφάνισης παρενεργειών (ναυτία, έμετοι, κοιλιακά ενοχλήματα, αίσθημα ζάλης).
Προεγχειρητικά και εν όψει της χειρουργικής επέμβασης χορηγήθηκε -προκειμένου να μειωθούν τα επίπεδα ασβεστίου ορού- φουροσεμίδη (Lasix), ταυτόχρονα με αυξημένη πρόσληψη υγρών από το στόμα. Σαν αποτέλεσμα την μείωση των επιπέδων ασβεστίου σε 11.5 mg/dl.
Την παραμονή της επέμβασης χορηγήθηκε ενδοφλέβια ορός (διάλυμα D/W 5 % με προσθήκη καλίου και νατρίου) ταυτόχρονα με ενδοφλέβια χορήγηση φουροσεμίδης. Το πρωί της ημέρας της επέμβασης, τα επίπεδα ασβεστίου είχαν μειωθεί σε 10.7 mg/dl.
Σχεδιασμός επέμβασης
Πριν την επέμβαση υπήρξε συνεννόηση με τον θεράποντα ενδοκρινολόγο όσον αφορά τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος από τον θυρεοειδή. Συναποσφασίσθηκε, μετά ενημέρωση και της ασθενούς, να γίνει ταυτόχρονα θυρεοειδεκτομή μαζί με την παραθυρεοειδεκτομή, μέσω της ίδιας τομής (συνδυασμένη θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή).
Χειρουργική επέμβαση (θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή, ταυτόχρονη επέμβαση)
Η επέμβαση (θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή, ταυτόχρονη επέμβαση) έγινε μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γίνεται κινητοποίηση των δύο λοβών του θυρεοειδούς και ανάσπαση του αριστερού λοβού προς την μέση γραμμή. Ακολουθεί έλεγχος για την ανεύρεση του αδενώματος παραθυρεοειδούς στη θέση που υποδεικνύεται στον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο.
Το αδένωμα δεν εντοπίζεται αρχικά οπτικά. Γίνεται όμως ψηλαφητικά αντιληπτό σε αρκετά εν τω βάθει θέση, βαθιά στην αριστερή τραχειοοισοφαγική αύλακα. Για την διευκόλυνση της προσπέλασής του γίνεται αρχικά εκτομή του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς. Και αυτό γιατί – όπως αναφέρθηκε παραπάνω– υπήρχε εξ αρχής σχεδιασμός για ταυτόχρονη ολική θυρεοειδεκτομή.
Παραθυρεοειδεκτομή
Ακολουθεί η παρασκευή του αδενώματος. Εξελίσσεται με εξαιρετικά μεγάλη δυσκολία καθώς βρίσκεται σε ιδιαιτέρως βαθιά θέση στον τράχηλο (όπως αναφέρθηκε παραπάνω). Το κάτω όριό του καταδύεται πίσω από την αριστερά κλείδα. Επιπλέον, παρά το ότι συνήθως η κινητοποίηση των αδενωμάτων παραθυρεοειδούς είναι σχετικά ευχερής, στην περίπτωση της ασθενούς μας το ευμέγεθες αδένωμα παρουσιάζει στερεές συμφύσεις σε όλη του την έκταση τόσο με τον οισοφάγο όσο και με το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο.
Το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο πορεύεται επί του αδενώματος σε όλο το μήκος αυτού αντίστοιχα προς την έσω του επιφάνεια. Η αποκόλληση του αδενώματος τόσο από τον οισοφάγο όσο και από το αριστερό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο γίνεται με ιδιαίτερη προσοχή και με μεγάλη δυσκολία.
Η αναγνώριση του νεύρου γίνεται τόσο οπτικά όσο και με τη βοήθεια νευροδιεγέρτη. Το νεύρο απελευθερώνεται σε όλο του το μήκος διατηρώντας την ακεραιότητά του.
Ιδιαίτερα δύσκολη είναι η κινητοποίηση του κάτω πόλου του αδενώματος, που εκτείνεται μέχρι το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, πίσω από την αριστερά κλείδα.
Όλοι οι χειρισμοί καθίστανται επιπλέον δυσχερείς και λόγω του σωματότυπου της ασθενούς (βραχύς τράχηλος, παχυσαρκία).
Ταχεία βιοψία
Το αδένωμα αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει τη διάγνωση.
Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης (πριν και μετά την παραθυρεοειδεκτομή)
Ταυτόχρονα γίνεται διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης ορού. Διαπιστώνεται σημαντική πτώση (από 340 pg/ml ακριβώς πριν την έναρξη της επέμβασης σε 29 pg/ml μετά την παραθυρεοειδεκτομή).
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.
Στη συνέχεια γίνεται εκτομή και του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς.
Το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο αναγνωρίζεται οπτικά και με τη βοήθεια του νευροδιεγέρτη.
Ακολουθεί αιμόσταση, πλύσεις, τοποθέτηση παροχέτευσης κενού (Redon) και σύγκλειση της χειρουργικής τομής κατά την ανατομική τάξη.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, αλλά με τις ιδιαίτερα σημαντικές δυσκολίες όσον αφορά την παραθυρεοειδεκτομή που περιγράφηκαν παραπάνω.
Μετεγχειρητική πορεία
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
1η μετεγχειρητική ημέρα: παραθορμόνη = 22 pg /ml & ασβέστιο αίματος=8.7 mg/dl
Ιστολογική εξέταση
- Αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς
- Οζώδης υπερπλασία θυρεοειδούς με παρουσία πολλαπλών κολλοειδών όζων
Θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή-ταυτόχρονη επέμβαση – ΣΧΟΛΙΟ
Η παραθυρεοειδεκτομή σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα όταν πρόκειται για υπερλειτουργούντα παραθυρεοειδικό ιστό που βρίσκεται σε ‘δύσκολες’ θέσεις, όπως στην περίπτωση που παρουσιάσθηκε. Αν ανευρεθεί το αδένωμα, η εκτομή του συχνά είναι ευχερής. Εντούτοις όμως μπορεί να προκύψουν σημαντικές τεχνικές δυσχέρειες για διάφορους λόγους, όπως (στην ασθενή μας):
- Στενή επαφή του με σημαντικά ανατομικά στοιχεία (π.χ. παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, οισοφάγος)
- Βαθιά θέση στην τραχειοοισοφαγική αύλακα ή στο ανώτερο μεσοθωράκιο
- Έκτοπη θέση (π.χ. οπισθοκαρωτιδικά)
Οι χειρισμοί κατά την παραθυροειδεκτομή θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικοί και να γίνονται με ‘σεβασμό στους ιστούς’.
Αυτονόητη είναι η σημασία του σωστού και αξιόπιστου προεγχειρητικού ελέγχου, αλλά και της εμπειρίας του χειρουργού που θα αναλάβει την παραθυρεοειδεκτομή.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς?
Τι είναι ο χειρουργός παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή θυρεοειδεκτομή-παραθυρεοειδεκτομή
