Επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός – έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς: εργώδης παραθυρεοειδεκτομή (με αφορμή ασθενή μας)
Υπερπαραθυρεοειδισμός (επιμένων) έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς.-Η ασθενής ετών 56 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση επιμένοντος υπερπαραθυρεοειδισμού. Η ασθενής είχε παραπεμφθεί σε άλλο νοσοκομείο πριν από λίγους μήνες για την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Στον τότε προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο, στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi και στην τομογραφικό SPECT/low resolution CT μελέτη του τραχήλου απεικονίσθηκε αδένωμα δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς, σε έκτοπη θέση, στην είσοδο του θωρακικού κλωβού, όπισθεν και επί τα έσω της κεφαλής της δεξιάς κλείδας (Εικόνα 1).
Εικόνα 1: Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m-sestamibi. Αυξημένη πρόσληψη και κατακράτηση του ραδιοφαρμάκου τόσο στην πρώιμη όσο και στην καθυστερημένη φάση, σε έκτοπη θέση (είσοδος θωρακικής κοιλότητας).
Υποβλήθηκε τότε (σε άλλο νοσοκομείο) σε ολική θυρεοειδεκτομή χωρίς εντούτοις να ανευρεθεί το αδένωμα παραθυρεοειδούς.
Η ασθενής προσήλθε σε εμάς για χειρουργική αντιμετώπιση του επιμένοντος υπερπαραθυρεοειδισμού. Για τον ακριβέστερο εντοπισμό και την μέτρηση των διαστάσεων του παραθυρεοειδούς παραπέμφθηκε αρχικά σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων. Στο υπερηχογράφημα εντούτοις δεν απεικονίσθηκε το αδένωμα. Κατόπιν τούτου, η ασθενής παραπέμφθηκε για τετραδιάστατη αξονική τομογραφία, στην οποία απεικονίσθηκε αλλοίωση ύποπτη για αδένωμα παραθυρεοειδούς, με διαστάσεις 10 x 9 x 4 mm στο πρόσθιο ανώτερο μεσοθωράκιο, υπεραγγειούμενη στην αρτηριακή φάση με εικόνα έκπλυσης στην καθυστερημένη φάση. Το αδένωμα βρίσκεται έμπροσθεν της δεξιάς ανωνύμου αρτηρίας και πάνω από την αριστερή βραχιονοκεφαλική φλέβα (η απόσταση του αδενώματος από τα εν λόγω αγγεία είναι 1 mm), πίσω από την δεξιά στερνοκλειδική άρθρωση (Εικόνες 2 και 3).
Εικόνα 2: Αξονική τομογραφία – απεικόνιση του αδενώματος (κόκκινο βέλος, κύκλος) σε στενή σχέση (απόσταση 1 mm) με την αριστερή βραχιονοκεφαλική φλέβα (RBCV). Απεικονίζεται επίσης η δεξιά κοινή καρωτίδα (RCC).
Εικόνα 3: Aξονική τομογραφία – απεικόνιση του αδενώματος σε διαφορική τομή (κόκκινο βέλος, κύκλος), σε στενή ανατομική σχέση με την ανώνυμο αρτηρία (ΑΑ, απόσταση 1 mm).
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση επιμένοντος υπερπαραθυρεοειδισμού με διάνοιξη της παλιάς τομής υπό γενική αναισθησία. Οι χειρουργικοί χειρισμοί ήταν ιδιαίτερα δυσχερείς και επίπονοι λόγω της αναμενόμενης (εξαιτίας της προηγηθείσης επέμβασης) παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων. Η ανεύρεση του αδενώματος είναι εξαιρετικά δυσχερής για τον παραπάνω λόγο, αλλά και εξαιτίας της έκτοπης θέσης του στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (βλ. παραπάνω), σε στενή γειτνίαση με τα μεγάλα αγγεία.
Η κινητοποίηση και η παρασκευή του αδενώματος γίνεται με επίπονους και λεπτούς χειρισμούς, επιτυγχάνοντας τελικά την πλήρη αφαίρεση ακέραιου του αδενώματος. Μετά την εκτομή του αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται πράγματι για παθολογικό παραθυρεοειδικό ιστό (αδένωμα) με τις διαστάσεις που περιγράφονται στην τετραδιάστατη αξονική τομογραφία.
Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση των επιπέδων παραθορμόνης ορού, όπου παρατηρείται σημαντική πτώση μετά την αφαίρεση του αδενώματος (από 154 pg/ml πριν την αφαίρεση του αδενώματος σε 50 pg/ml μετά την εκτομή του, μείωση μεγαλύτερη από 50%).
Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση. Απόγευμα ημέρας επέμβασης: PTH = 27 pg/ml, Ca = 9.5 mg/dl. 1 η μετεγχειρητική ημέρα, PTH = 29 pg/ml, Ca =9.1 mg/dl
Εικόνα 4: Εικόνα στη διάρκεια της επέμβασης. Μετά από επίπονους χειρισμούς σε «εχθρικό» χειρουργικό πεδίο (λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα θυρεοειδεκτομή) στάθηκε δυνατή η αναγνώριση του σχετικά μικρού μεγέθους (~ 1 cm) αδενώματος παραθυρεοειδούς σε έκτοπη θέση, στην είσοδο της θωρακικής κοιλότητας. Η παρασκευή και η κινητοποίησή του ήταν ιδιαίτερα δυσχερής. Στην εικόνα φαίνεται το αδένωμα (μαύρο διακεκομμένο βέλος) μετά την πλήρη κινητοποίησή του από τη έκτοπή του θέση στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (κίτρινο βέλος). Η φωτογραφία έχει ληφθεί από τη θέση της κεφαλής του ασθενούς για να είναι δυνατόν να φανεί το αδένωμα και το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο (είσοδος θωρακικής κοιλότητας).
Υπερπαραθυρεοειδισμός επιμένων – ΣΧΟΛΙΟ
Στο περιστατικό που παρουσιάσθηκε αντιμετωπίσαμε τις εξής δυσκολίες:
Ακριβής εντοπισμός- πέραν της αρχικής σπινθηρογραφικής εικόνας που περιέγραφε αδρά τη θέση του έκτοπου αδενώματος (βλ. παραπάνω) δεν υπήρχαν στοιχεία από το υπερηχογράφημα όσον αφορά την ακριβή του θέση, τις σχέσεις του με τα παρακείμενα ανατομικά στοιχεία και τις διαστάσεις του αδενώματος. Και αυτό παρά το ότι το υπερηχογράφημα έγινε από εξαιρετικά έμπειρο ακτινολόγο στην απεικόνιση του θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών.
Η προφανής εξήγηση είναι ότι το αδένωμα βρίσκονταν στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, σε έκτοπη θέση, πίσω από την αριστερή κλείδα, η οποία δεν επέτρεπε την μετάδοση της δέσμης των υπερήχων.
Παρουσία εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα επέμβαση. Το εύρημα αυτό – αν και αναμενόμενο – δυσκόλεψε σε πολύ μεγάλο βαθμό τους χειρουργικούς χειρισμούς και την ανεύρεση του αδενώματος.
Έκτοπη θέση και μικρό σχετικά μέγεθος. Το αδένωμα βρίσκονταν στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, σε έκτοπη θέση, σχεδόν σε επαφή (απόσταση 1 mm) από τα μεγάλα αγγεία (ανώνυμος αρτηρία και αριστερή βραχιονοκεφαλική φλέβα). Παράλληλα είχε σχετικά μικρό μέγεθος (βλ. παραπάνω), πράγμα που – σε συνδυασμό με τα παραπάνω δυσχέρανε ακόμη περισσότερο την επέμβαση.
Υπερπαραθυρεοειδισμός και εμπειρία Χειρουργού
Η παράμετρος «εμπειρία» του χειρουργού έχει μεγάλη σημασία για την επιτυχή αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Αυτό ισχύει ακόμη περισσότερο σε Επιμένων ή Υποτροπιάζων Υπερπαραθυρεοειδισμός ή σε επανεπεμβάσεις στον τράχηλο, που συνοδεύονται από μεγάλου βαθμού δυσκολία. Όσο μεγαλύτερη είναι η εμπειρία του χειρουργού στη χειρουργική των παραθυρεοειδών, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα επιτυχούς αντιμετώπισης του επιμένοντος υπερπαραθυρεοειδισμού. Διαφορετικά αυξάνεται σημαντικά ο κίνδυνος αποτυχίας της επέμβασης.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ– Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
Ιατρικό Ψυχικού– Άντερσεν 1 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
Τηλ 6977068223 & 210-7487318
Email: georgesakorafas@yahoo.com
