Καρκίνος θυρεοειδούς με διάχυτη ενδοθυρεοειδική διασπορά και λεμφαδενικές μεταστάσεις – με αφορμή ασθενή μας
Παρουσίαση ασθενούς
Ο ασθενής ετών 37 παραπέμφθηκε για χειρουργική αντιμετώπιση με διάγνωση «όζος θυρεοειδούς».
Ο ασθενής προσκομίζει κάποιες εξετάσεις που έχει ήδη κάνει και που αναφέρονται στη συνέχεια. Ο όζος απεικονίσθηκε για πρώτη φορά προ 6μήνου σε υπερηχογράφημα, και περιγράφεται ως υπόηχος, με λόβωση του περιγράμματος και μικροαποτιτανώσεις, στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού, μεγίστης διαμέτρου 22 mm. Δύο μήνες αργότερα ο ασθενής υποβλήθηκε σε νέο υπερηχογράφημα με ελαστογραφία, όπου παρατηρήθηκαν ενδιάμεσοι ελαστογραφικοί χαρακτήρες του όζου λόγω της παρουσίας αποτιτανώσεων. Και στα δύο αυτά υπερηχογραφήματα αναφέρεται ότι δεν παρατηρούνται παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε FNA του όζου. Τα κυτταρολογικά ευρήματα θεωρούνται περισσότερο συμβατά με υπερπλαστικό αδενωματώδη όζο θυρεοειδούς με συνοδό κοκκιωματώδη αντίδραση. Ταυτοποιήθηκε από το κυτταρολογικό εργαστήριο ως Bethesda III. Ο ασθενής προσκομίζει νέο υπερηχογράφημα (δύο μήνες μετά το προηγούμενο) όπου περιγράφονται τα ίδια ευρήματα από το θυρεοειδή και «παρουσία τραχηλικών λεμφαδένων στρογγυλού σχήματος, ήπια ανομοιογένεια και μέγιστη διάμετρο 1.4 cm», χωρίς να χαρακτηρίζονται ως αντιδραστικοί, ύποπτοι ή παθολογικοί.
Νέος έλεγχος – προεγχειρητικές εξετάσεις
Στη φάση αυτή προσήλθε για μια γνώμη όσον αφορά την αντιμετώπιση του προβλήματός του. Με βάση τα παραπάνω δεδομένα και κυρίως λόγω των εξαιρετικά ύποπτων ηχομορφολογικών χαρακτήρων του όζου ζητήθηκε να γίνει πριν την σχεδιαζόμενη επέμβαση νέο υπερηχογράφημα και λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων.
Στο υπερηχογράφημα αυτό απεικονίσθηκε και πάλι ο γνωστός όζος με λίαν ύποπτους (για καρκίνο θυρεοειδούς) απεικονιστικούς χαρακτήρες.
Η χαρτογράφηση λεμφαδένων έδειξε στο κεντρικό διαμέρισμα την παρουσία ολιγάριθμων παθολογικών λεμφαδένων διαμέτρου έως 7.8 mm. Παθολογικοί λεμφαδένες απεικονίσθηκαν επίσης στην δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα (επίπεδα ΙΙΙ και IV) διαμέτρου έως 15.7 mm, σε χαμηλή θέση (πίσω από την δεξιά κοινή καρωτίδα μετά την έκφυσή της).
Χειρουργική επέμβαση
Με βάση τα ευρήματα αυτά ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή. Ο θυρεοειδής αδένας παρουσιάζει διάχυτα σκληρυντική υφή σε όλη του την έκταση (συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα? Ενδοθυρεοειδική διασπορά?).
Στη συνέχεια και με βάση τα ευρήματα της λεπτομερούς χαρτογράφησης των λεμφαδένων τραχήλου ακολουθεί εκλεκτικός (selective, compartment-oriented) λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Αρχικά γίνεται αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού από το κεντρικό διαμέρισμα δεξιά (επίπεδο VI).
Στη διάρκειά του λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζονται παθολογικοί λεμφαδένες (βλ. χαρτογράφηση). Ένας εξ αυτών βρίσκεται σε στενή ανατομική σχέση με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο. Η παρασκευή και η αποκόλληση του νεύρου από τον παθολογικό λεμφαδένα είναι δυσχερής και επιτυγχάνεται με επίπονους και λεπτούς χειρισμούς για την διατήρηση της ανατομικής και λειτουργικής ακεραιότητας του νεύρου.
Στη διάρκεια του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο στην πορεία του στη δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα.
Ακολουθεί πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός δεξιά (επίπεδα ΙΙΙ και IV), στη διάρκεια του οποίου αναγνωρίζονται επίσης μακροσκοπικά παθολογικοί λεμφαδένες όπως περιγράφεται στη χαρτογράφηση.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων.
Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή.
Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Καρκίνος θυρεοειδούς
Ιστολογική εξέταση
Στην ιστολογική εξέταση παρατηρήθηκε σε όλο το θυρεοειδή αδένα εικόνα εκτεταμένης ενδοθυρεοειδικής διασποράς του καρκίνου (πολυεστιακός θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς με παρουσία πολλαπλών ψαμμωδών σωμάτων.
Ο καρκίνος θυρεοειδούς δεν παρουσιάζει εξωθυρεοειδική επέκταση του καρκίνου
Παρουσία μεταστάσεων σε 20 από τους συνολικά 44 αφαιρεθέντες λεμφαδένες.
Σχόλιο
Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε είναι ενδιαφέρουσα για πολλούς λόγους.
- Ο καρκίνος θυρεοειδούς θα μπορούσε εύκολα να διαφύγει της προσοχής, μετά τον αρχικό υπερηχογραφικό έλεγχο. Ακόμη και η FNA στην περιγραφή της κυτταρολογικής εξέτασης κάνει λόγο (ως πιθανότερη διάγνωση) για αδενωματώδη καλοήθη όζο, με ταξινόμηση εντούτοις στην κατηγορία Bethesda III.
- Στον αρχικό υπερηχογραφικό έλεγχο επίσης διέφυγε της προσοχής η λεμφαδενική διασπορά του καρκίνου.
- Το χειρουργείο τέλος ήταν ιδιαίτερα απαιτητικό καθώς ολόκληρος ο θυρεοειδής είχε διάχυτα σκληρυντική υφή και η αποκόλλησή του ήταν ιδιαίτερα δυσχερής από την τραχεία, θέτοντας σε κίνδυνο την διατήρηση της ακεραιότητας των λαρυγγικών νεύρων. Παράλληλα, έπρεπε να γίνει και ταυτόχρονος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου, όπως περιγράφηκε παραπάνω, χωρίς τον οποίο η επέμβαση δεν θα ήταν ριζική.
Η περίπτωση του ασθενούς που παρουσιάσθηκε παραπάνω υπογραμμίζει την ανάγκη η αντιμετώπιση των ασθενών με παθήσεις θυρεοειδούς (και ιδιαίτερα καρκίνο θυρεοειδούς) να γίνεται από ομάδα εξειδικευμένων γιατρών, στην οποία κεντρικό ρόλο έχει ο χειρουργός θυρεοειδούς, ο ενδοκρινολόγος, ο ακτινολόγος και ο κυτταρολόγος. Με τον τρόπο αυτό μπορεί να αποφευχθούν σοβαρά λάθη, τόσο στον διαγνωστικό έλεγχο όσο και στη θεραπευτική αντιμετώπιση.
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
