Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς – επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός: με αφορμή ασθενή μας

Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς – επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός: με αφορμή ασθενή μας

 

Παρουσίαση ασθενούς

Αρχική επέμβαση

Η ασθενής, ετών 65, προσήλθε προ 7μήνου για χειρουργική αντιμετώπιση επιμένοντος πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (PTH = 196 pg/ml & Ca = 10.6 mg/ml)).

Στο ιστορικό αναφέρεται ολική θυρεοειδεκτομή (1980) με μετεγχειρητική χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου για θηλώδες Ca θυρεοειδούς.

Στο υπερηχογράφημα απεικονίστηκε δεξιά παρατραχειακά οζίδιο με διαστάσεις 10,8 x 6,5 x 8,7 mm με αυξημένη αγγείωση που θα μπορούσε να αποδοθεί σε διογκωμένο παραθυρεοειδή (αδένωμα παραθυρεοειδούς?, διαφορική διάγνωση από δευτερογενή εντόπιση από το γνωστό θηλώδες καρκίνωμα). To μόρφωμα βρίσκεται σε επαφή με το πλάγιο τοίχωμα της τραχείας, όπισθεν και επί τα εντός της καρωτίδας.

Σε χαμηλότερη θέση απεικονίζεται λεμφαδένας φυσιολογικής δομής διαμέτρου 4,6 mm. Xωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα από τον τράχηλο.

Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi απεικονίζεται εστία που προσλαμβάνει αρχικά χωρίς εντούτοις να κατακρατά το ραδιοφάρμακο στην περιοχή του του άνω πόλου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς. Το εύρημα επιβεβαιώθηκε στην SPECT/CT μελέτη όπου το μόρφωμα εντοπίζεται σε οπίσθια θέση σε σχέση με την ανατομική θέση του θυρεοειδικού λοβού παρά το δεξιό πλαγιοπίσθιο τοίχωμα της τραχείας στο ύψος του Α5 σπονδύλου.

Το εύρημα πιθανόν αντιστοιχεί σε αδένωμα παραθυρεοειδούς, χωρίς να μπορεί να αποκλειστεί η πιθανότητα δευτεροπαθούς λεμφαδενικής εντόπισης από το γνωστό καρκίνωμα θυρεοειδούς.

Yποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, υπό γενική αναισθησία με διάνοιξη της υπάρχουσας εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Εργώδης είσοδος στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου λόγω της παρουσίας εκτεταμένων ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα επέμβαση. Αναγνωρίζεται η δεξιά κοινή καρωτίδα και αποκολλάται από την τραχεία.

Ο αρχικός έλεγχος επικεντρώνεται στην ανατομική περιοχή που υποδεικνύεται από τον προεγχειρητικό εντοπιστικό έλεγχο (βλ. παραπάνω). Στην περιοχή αυτή ανευρίσκεται παθολογικό μακροσκοπικά μόρφωμα με τις διαστάσεις που περιγράφονται στο υπερηχογράφημα. Δεν έχει μακροσκοπική εικόνα τυπική αδενώματος παραθυρεοειδούς, αλλά μοιάζει μάλλον με κυστικά εκφυλισμένο λεμφαδένα.

Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία στην οποία διαπιστώνεται ότι πρόκειται για μεταστατικά διηθημένο λεμφαδένα από το γνωστό καρκίνωμα θυρεοειδούς. Ακολουθεί ευρεία παρασκευή όλης της δεξιάς τραχειοοισοφαγικής αύλακας, από το ύψος του άνω ορίου του θυρεοειδούς χόνδρου μέχρι την κλείδα και ελέγχεται το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.

Στον ανατομικό αυτό χώρο ανευρίσκονται μικρά μορφώματα και πάλι χωρίς τυπική μακροσκοπική εικόνα αδενώματος παραθυρεοειδούς (πιθανοί λεμφαδένες), που αφαιρούνται με τον παρακείμενο ινολιπώδη ιστό και αποστέλλονται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει ότι πρόκειται και πάλι για τραχηλικούς λεμφαδένες. Ένας εξ αυτών μικρών διαστάσεων (χιλιοστομετρικός) παρουσιάζει κυστική εκφύλιση, μακροσκοπικό εύρημα ενδεικτικό διήθησής του από το Ca θυρεοειδούς (εστάλη για κανονική βιοψία).

Η εκτομή του ινολιπώδους ιστού συνεχίζεται μέχρι το ύψος της κλείδας και της στερνικής εντομής.

Η επέμβαση συνεχίσθηκε με σημαντική δυσκολία λόγω των ουλωδών αλλοιώσεων. Μετά την αφαίρεση των ιστών (όπως περιγράφεται παραπάνω) εστάλη δείγμα αίματος για μέτρηση της παραθορμόνης, όπου διαπιστώθηκε ότι δεν σημειώθηκε πτώση των επιπέδων παραθορμόνης σε σχέση με τα προ της επέμβασης επίπεδα.

Με δεδομένη την απουσία άλλων παθολογικών ευρημάτων από τον τράχηλο τόσο στο υπερηχογράφημα όσο και στο σπινθηρογράφημα – SPECT/CT θεωρείται πιθανή η παρουσία έκτοπου αδενώματος παραθυρεοειδούς, πιθανότατα ενδοθωρακικού, που δεν απεικονίσθηκε στον προεγχειρητικό έλεγχο.

Η τυφλή αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου στην συγκεκριμένη ασθενή δεν θεωρήθηκε φρόνιμη επιλογή λόγω της μεγάλης πιθανότητας να υπάρχει έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (π.χ. σε ενδοθωρακική θέση) όσο και λόγω της παρουσίας των ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα επέμβαση, που καθιστά ιδιαίτερα δυσχερείς τους χειρουργικούς χειρισμούς αυξάνοντας παράλληλα την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Για το λόγο αυτό αποφασίσθηκε να υποβληθεί η ασθενής σε περαιτέρω έλεγχο με τετραδιάσταση αξονική τομογραφία (4D-CT) για ανεύρεση τυχόν έκτοπου αδενώματος (πιθανόν ενδοθωρακικού).

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά, με τις σημαντικές εντούτοις δυσκολίες που περιγράφηκαν παραπάνω, κυρίως λόγω των ουλωδών αλλοιώσεων.

Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

 

Δεύτερη επέμβαση

Λόγω επιμένοντος PHPT και με δεδομένους τους περιορισμούς των δύο βασικών διαγνωστικών εξετάσεων (υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα) παραπέμφθηκε για περαιτέρω έλεγχο με τετραδιάσταση αξονική τομογραφία (4D-CT) όπου περιγράφεται μόρφωμα με διαστάσεις 9 x 7.5 x 5 mm παρά τον οισοφάγο, σε επαφή με την προσπονδυλική περιτονία, στο ύψος του Α6 σπονδύλου, πίσω από την τραχεία και την δεξιά κοινή καρωτίδα.

H εικόνα είναι συμβατή με έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς.

 

 

 

 

 

Χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα τόσο στον τράχηλο όσο και στον θώρακα, απουσία παθολογικών ιστών στην περιοχή της θυρεοειδεκτομής – απουσία παθολογικών λεμφαδένων στον τράχηλο και στο μεσοθωράκιο.

Υποβλήθηκε σε παραθυρεοειδεκτομή υπό γενική αναισθησία με διάνοιξη της παλιάς τομής και επέκταση αυτής προς τα άνω δεξιά. Αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται η δεξιά κοινή καρωτίδα. Στη μεσότητα της απόστασης μεταξύ υοειδούς οστού και στέρνου, σε επαφή με τον σπόνδυλο (Α6), επί τα εντός και πίσω από την καρωτίδα, πίσω από την τραχεία και επί τα εκτός του οισοφάγου αναγνωρίζεται το αδένωμα που περιγράφεται παραπάνω, με τυπικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες.

Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία που επιβεβαιώνει τη διάγνωση (αδένωμα παραθυρεοειδούς).

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης PTH = 196 pg/ml πριν και PTH =  15 pg/ml μετά την εκτομή του αδενώματος.

Αιμόσταση – πλύσεις – σύγκλειση τομής με πλαστική ενδοδερμική ραφή.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.

Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης PTH =  8 pg/ml & Ca =  9.6 mg/ml

 

Σχόλιο

Η αντιμετώπιση του επιμένοντος πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι μία δύσκολη επέμβαση και απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού. Για τον λόγο αυτό χρειάζεται προσεκτικός προεγχειρητικός έλεγχος. Η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών θα πρέπει να γίνεται κατά προτίμηση από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών προκειμένου να μεγιστοποιηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας της επέμβασης, ελαχιστοποιώντας παράλληλα την πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

 

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς

έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς  έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς