Θυρεοειδεκτομή – μη αναμενόμενα ευρήματα: πρακτική σημασία (με αφορμή ασθενή μας)
Παρουσίαση ασθενούς
Η ασθενής, ετών 58, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πολυοζώδους βρογχοκήλης. Στο υπερηχογράφημα απεικονίστηκε αύξηση των διαστάσεων των δύο λοβών του θυρεοειδούς, λόγω της παρουσίας πολλαπλών όζων διάσπαρτων σε αμφότερους τους λοβούς. η προεγχειρητική διάγνωση με την οποία παραπέμφθηκε η ασθενής για επέμβαση ήταν πολυοζώδης καταδυόμενη βρογχοκήλη. Ο μεγαλύτερος όζος διαμέτρου 42 χιλ. εντοπίζεται στον κάτω πόλο του δεξιού λοβού. Ο κυρίαρχος όζος του αριστερού λοβού έχει μεγίστη διάμετρο 30 χιλ.
Παρά το ότι η βρογχοκήλη χαρακτηρίζεται σαν καταδυόμενη, τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος όπως αποτυπώνονται και στο σχήμα – ένθετο πάνω δεξιά στην παρακάτω εικόνα (σε συνδυασμό με το μέγεθος των μεγαλύτερων όζων) δίνουν την εντύπωση μικρού βαθμού κατάδυσης. Οι δύο αυτοί κυρίαρχοι όζοι χαρακτηρίστηκαν στο σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς ως θερμός (δεξιά) και ως ψυχρός (αριστερά). Δεν απεικονίστηκαν παθολογικοί τραχηλικοί λεμφαδένες. Ασθενής ευθυρεοειδική.
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή, υπό γενική αναισθησία μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής. Κατά την επέμβαση διαπιστώθηκε ως μη αναμενόμενο εύρημα η πολύ μεγάλου βαθμού κατάδυση του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς στο μεσοθωράκιο, σε βάθος τουλάχιστον 7 – 8 cm.
Θυρεοειδεκτομή – μη αναμενόμενα ευρήματα: πρακτική σημασία (με αφορμή ασθενή μας)
Στην εικόνα που παρουσιάζεται γίνεται εμφανής η πολύ μεγάλου βαθμού αύξηση των διαστάσεων του δεξιού λοβού, σε σύγκριση με τον φυσιολογικού μεγέθους αριστερό λοβό. Ένα πολύ μεγάλο μέρος του δεξιού λοβού καταδύεται σε βάθος (τουλάχιστον 70 χιλ.) στον θώρακα, πίσω από την δεξιά κλείδα (η θέση της κλείδας αποδίδεται σχηματικά με την διακεκομμένη γραμμή). Στο ένθετο πάνω δεξιά φαίνεται η σχηματική αναπαράσταση από τον ακτινολόγο των ευρημάτων στο σπινθηρογράφημα. Είναι εμφανής η αναντιστοιχία των υπερηχογραφικών ευρημάτων με τα ευρήματα που προέκυψαν στην εξέλιξη της επέμβασης.
Το βαθιά καταδυόμενο τμήμα του δεξιού λοβού έχει μεγάλες διαστάσεις (εγκάρσια και προσθιοπισθία, πέραν της κεφαλοουραίας), γεγονός που καθιστά ιδιαίτερα δυσχερή και επίπονη την κινητοποίηση του δεξιού λοβού.
Η επέμβαση δυσχεραίνεται ακόμη περισσότερο λόγω του σωματότυπου της ασθενούς (βραχύς και βαθύς τράχηλος, παχυσαρκία) και λόγω δυσχερούς αποκόλλησης των δύο λοβών από την τραχεία.
Δεν παρατηρήθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η θυρεοειδεκτομή εξελίχθηκε ομαλά, με τις σημαντικές εντούτοις τεχνικές δυσκολίες που αναφέρθηκαν παραπάνω.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές – ανάνηψη ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.
Σχόλιο
Η περίπτωση της ασθενούς είναι ιδιαίτερα διδακτική για τον εξής λόγο: στον προεγχειρητικό έλεγχο που προσκόμισε η ασθενής (ερχόμενη από επαρχιακή πόλη) περιγράφονται όζοι μεγίστης διαμέτρου έως 42 χιλ. ο μεγαλύτερος δεξιά).
Είναι γνωστό ότι το υπερηχογράφημα δεν μπορεί να δώσει ακριβείς πληροφορίες για τον βαθμό κατάδυσης μιας βρογχοκήλης ή ενός καταδυόμενου όζου στο μεσοθωράκιο. Και αυτό λόγω της παρεμβολής του οστέινου θωρακικού κλωβού (πλευρές, στέρνο) που δεν επιτρέπουν την μετάδοση των υπερηχητικών κυμάτων. Η αξονική τομογραφία είναι μία εξέταση ιδιαίτερα χρήσιμη στις περιπτώσεις αυτές για τον ακριβή προσδιορισμό του βάθους κατάδυσης και θα πρέπει να γίνεται όταν υπάρχει υποψία για βαθιά κατάδυση (που δεν υπήρχε στην περίπτωση του ασθενούς μας βάσει των υπερηχογραφικών ευρημάτων όπως περιγράφονται).
Είναι εντούτοις δυνατόν με κατάλληλη τεχνική (λοξή θέση του ηχοβολέα στον τράχηλο) ο ακτινολόγος να έχει μία αδρή εικόνα για το εάν ο θυρεοειδής είναι βαθιά καταδυόμενος ή οριακά καταδυόμενος, κάτι που στην περίπτωση της ασθενούς μας δεν προσδιορίσθηκε με ακρίβεια. Έτσι, η βαθιά καταδυόμενη διόγκωση του δεξιού λοβού έγινε αντιληπτή στην αίθουσα του χειρουργείου (μία δυσάρεστη έκπληξη, καθώς – βάσει του προεγχειρητικού υπερηχογραφήματος – δεν ήταν αναμενόμενη η τόσο βαθιά κατάδυση).
Γίνεται αντιληπτό ότι για την αντιμετώπιση μιας τέτοιας χειρουργικής «πρόκλησης» (διατραχηλική αφαίρεση βαθιά καταδυόμενης βρογχοκήλης) απαιτείται ιδιαίτερη εμπειρία από την πλευρά του χειρουργού. Οι χειρισμοί είναι επίπονοι και θα πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερο «σεβασμό στους ιστούς» προκειμένου να αποφευχθούν τυχόν σοβαρές επιπλοκές και κυρίως η μεγάλη διεγχειρητική αιμορραγία από τα μεγάλα αγγεία του μεσοθωρακίου.
Οι τεχνικές δυσκολίες είναι δεδομένες στην περίπτωση αυτή ακόμη και για τον έμπειρο και εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς. Μπορεί δε να είναι πολύ μεγαλύτερες για έναν χειρουργό που δεν διαθέτει εξειδίκευση και εμπειρία στην χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων του θυρεοειδούς.
Το πρόβλημα είναι ότι σε περιπτώσεις σαν και αυτή που περιγράφηκε παραπάνω η δυσκολία μπορεί να μην είναι γνωστή εκ των προτέρων αλλά προκύπτει στην εξέλιξη του χειρουργείου. Με άλλα λόγια, μπορεί κανείς να «ξεκινήσει» ένα χειρουργείο που το θεωρεί «εύκολο» ή «συνηθισμένο» για να βρεθεί μπροστά σε ένα ιδιαίτερα δύσκολο και απαιτητικό περιστατικό.
Ο χειρουργός θυρεοειδούς που διαθέτει την απαραίτητη κλινική εμπειρία είναι σε θέση να αντιμετωπίσει τις προκλητικές αυτές καταστάσεις στη θυρεοειδεκτομή ακόμη και όταν δεν είναι από πριν προετοιμασμένος για αυτές.
ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ
Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)
Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)
Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:
Για τις παθήσεις θυρεοειδούς
Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών
Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?
Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
