Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (διπλό, το ένα οπισθολαρυγγικό, προσπονδυλικό) – αποτυχία προεγχειρητικού εντοπισμού και τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT)

Η ασθενής ετών 62 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (μικρού βαθμού υπερπαραθορμοναιμία [81 pg/ml την ημέρα της επέμβασης], οριακή υπερασβεστιαιμία με αύξηση του ιονισμένου ασβεστίου).

Στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών, σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, δεν αναγνωρίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι παραθυρεοειδείς αδένες.

Στο σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi παρατηρήθηκε περιοχή στο ύψος του κάτω πόλου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς που προσλαμβάνει και κατακρατεί καθ΄ υπεροχή το ραδιοφάρμακο. Η εν λόγω περιοχή βρίσκεται σε εν τω βάθει θέση, σημειώνεται εντούτοις ότι το εύρημα αυτό είναι ‘αμφιβόλου αξιολογήσεως’.

Λόγω της αποτυχίας αξιόπιστου προεγχειρητικού εντοπισμού η ασθενής παραπέμφθηκε για τετραδιάστατη αξονική τομογραφία(4D-CT). Στην 4D-CT απεικονίσθηκε οζόμορφη πολυλοβωτής μορφολογίας αλλοίωση με διαστάσεις 11 x 6 mm στον προσπονδυλικό χώρο, στη μέση γραμμή, στο ύψος των Α5-Α6 σπονδύλων (που παρουσιάζουν συνοστέωση). Το μόρφωμα βρίσκεται στο ύψος του άνω πόλου του δεξιού λοβού. Είναι υπόπυκνη σε σχέση με το θυρεοειδικό ιστό στην εξέταση χωρίς σκιαγραφική ενδοφλέβια ουσία, υπεραγγειούται στην αρτηριακή φάση και παρουσιάζει έκπλυση του σκιαγραφικού στην φλεβική φάση. Απεικονίζονται επίσης αγγειακοί κλάδοι που καταλήγουν στην εν λόγω βλάβη. Οι χαρακτήρες αυτοί είναι συμβατοί με έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Σε χαμηλότερο επίπεδο, στο ύψος Α7-Θ1, απεικονίζεται μικρότερη βλάβη πίσω από τον δεξιό λοβό, με διαστάσεις 7 x 4 mm κα ανάλογους απεικονιστικούς χαρακτήρες (πιθανότατα αδένωμα παραθυρεοειδούς).

Με βάση τα δεδομένα αυτά η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής και υπό γενική αναισθησία. Βαθιά στον τράχηλο, δεξιά, πίσω από τον λάρυγγα, σε επαφή σχεδόν με τα σώματα των αυχενικών σπονδύλων (Α5-Α6, βλ. παραπάνω) ανευρίσκεται το μόρφωμα που περιγράφεται στην 4D-CT. Έχει μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς. Αφαιρείται ακέραιο και αποστέλλεται για ταχεία βιοψία, η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται για αδένωμα.

Ακολουθεί έλεγχος σε χαμηλότερο επίπεδο, πίσω από το κάτω ημιμόριο του δεξιού λοβού, όπου – επίσης βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα, ανευρίσκεται το δεύτερο μόρφωμα που περιγράφεται στην 4D-CT. Και αυτό έχει μακροσκοπικούς χαρακτήρες συμβατούς με αδένωμα παραθυρεοειδούς και μέγεθος ελαφρά μικρότερο του προηγουμένου. Αποστέλλεται επίσης για ταχεία βιοψία η οποία επιβεβαιώνει ότι πρόκειται επίσης για αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Ακολουθεί διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης όπου επιβεβαιώνεται η σημαντική πτώση των επιπέδων αυτής μετά την αφαίρεση των δύο αδενωμάτων (από 81 pg/ml σε 13 pg/ml μετά την εκτομή).

Με βάση τα δεδομένα αυτά η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία του δεξιού παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου.

Η επέμβαση ολοκληρώθηκε ομαλά και έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.

Απόγευμα ημέρας επέμβασης: PTH = 11 pg/ml, Ca=10.1 mg/dl

ΣΧΟΛΙΟ

H αντιμετώπιση των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θα πρέπει να αναλαμβάνεται από εξειδικευμένη ομάδα γιατρών. Σημαντικός είναι ο ρόλος του απεικονιστή (ακτινολόγου και πυρηνικού γιατρού) για τον προεγχειρητικό εντοπισμό του αδενώματος, που συνηθέστατα επιτυγχάνεται με το υπερηχογράφημα και το σπινθηρογράφημα. Σε ειδικές περιπτώσεις έχει θέση η τετραδιάστατη αξονική τομογραφία, όπως στην ασθενή που παρουσιάζεται στην παρούσα ανάρτηση. Η 4D-CT είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς με έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος χειρουργός παραθυρεοειδών, έτσι ώστε να μεγιστοποιηθεί η πιθανότητα επιτυχίας της επέμβασης, αποφεύγοντας το ενδεχόμενο επιμένοντος ή υποτροπιάζοντος υπερπαραθυρεοειδισμού.