Θυρεοειδεκτομή χολοκυστεκτομή (λαπαροσκοπική) στον ίδιο χρόνο (συνδυασμένη)– με αφορμή ασθενή μας
Οι παθήσεις του θυρεοειδούς που θα πρέπει να αντιμετωπιστούν με χειρουργική επέμβαση (θυρεοειδεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό) είναι αρκετά συνήθεις και περιλαμβάνουν τόσο καλοήθεις παθήσεις (όζοι θυρεοειδούς, βρογχοκήλη, υπερθυρεοειδισμός, θυρεοειδίτιδες) όσο και κακοήθεις παθήσεις (καρκίνος θυρεοειδούς).
Σε κάποιες περιπτώσεις οι παθήσεις του θυρεοειδούς μπορεί να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή με άλλες χειρουργικές παθήσεις, όπως βουβωνοκήλη, χολολιθίαση κλπ. Στις περιπτώσεις αυτές τίθεται συχνά το ερώτημα αν μπορεί οι δύο αυτές ανεξάρτητες χειρουργικές παθήσεις να αντιμετωπιστούν ταυτόχρονα.
Η ταυτόχρονη εκτέλεση θυρεοειδεκτομής και άλλης χειρουργικής επέμβασης είναι μία τακτική με την οποία ο ασθενής μπορεί να αποφύγει μία δεύτερη εισαγωγή και νοσηλεία στο νοσοκομείο, μία δεύτερη αναισθησία και μία δεύτερη χειρουργική επέμβαση. Παράλληλα συντομεύεται ο χρόνος ανάρρωσης και απουσίας από τις κοινωνικές υποχρεώσεις και την εργασία του ασθενούς, καθώς ο χρόνος ανάρρωσης “συγχωνεύεται” και για τις δύο αυτές παθήσεις. Επιπλέον, το κόστος μιας ταυτόχρονης επέμβασης είναι συνήθως μικρότερο από το άθροισμα του κόστους των δύο επεμβάσεων αν γίνουν ξεχωριστά.
Παρουσιάζεται ασθενής μας που υποβλήθηκε σε ταυτόχρονη επέμβαση θυρεοειδούς (συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή) και λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή (στον ίδιο χρόνο).
Παρουσίαση ασθενούς
H ασθενής ετών 45 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση χολολιθίασης και για συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή (completion thyroidectomy). Η ασθενής είχε υποβληθεί σε θυρεοειδεκτομή αλλαχού για πολυοζώδη βρογχοκήλη και στην ιστολογική βρέθηκε εστία θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.
Στο υπερηχογράφημα θυρεοειδούς απεικονίζεται υπόλειμμα θυρεοειδικού ιστού στην ανατομική θέση του αριστερού λοβού με διαστάσεις 20.8 χ 12.2 χ 10 mm. Δεν παρατηρούνται ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες. Ασθενής ευθυρεοειδική.
Στο υπερηχογράφημα ήπατος χοληφόρων απεικονίζεται πολλαπλή μικρολιθίαση. Η ασθενής περιγράφει ασαφή ενοχλήματα από την άνω κοιλία – δεξιό υποχόνδριο.
Υπάρχει μέση υπερυπομφάλια τομή (ιστορικό γυναικολογικής επέμβασης).
Η ασθενής υποβλήθηκε σε ταυτόχρονη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και εκτομή του υπολειμματικού θυρεοειδικού ιστού (συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή) από έμπειρο και εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς.
Αρχικά γίνεται η χολοκυστεκτομή. Η είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα γίνεται με την ανοικτή μέθοδο και με σχετική δυσκολία λόγω της παρουσίας της μέσης τομής και λόγω παχυσαρκίας. Μετά τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου ακολουθεί τυπική υπορογόνια λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με διπλή απολίνωση με clips του κυστικού πόρου και της κυστικής αρτηρίας.
Ακολουθεί εκτομή του υπολειμματικού θυρεοειδικού ιστού (συμπληρωματική θυρεοειδεκτομή) η οποία εξελίχθηκε με δυσκολία λόγω της παρουσίας ουλωδών αλλοιώσεων από την προηγηθείσα θυρεοειδεκτομή.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή και η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Σχόλιο
Παρά τα πλεονεκτήματα (που αναφέρθηκαν παραπάνω) της ταυτόχρονης εκτέλεσης της θυρεοειδεκτομής με άλλη επέμβαση για συνυπάρχουσα χειρουργική πάθηση (όπως εν προκειμένω λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για χολολιθίαση) υπάρχουν κάποιοι περιορισμοί που θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη για την ασφάλεια του ασθενούς:
- Γενική κατάσταση ασθενούς. Είναι προφανές ότι οι ταυτόχρονες επεμβάσεις συνεπάγονται παράταση του χρόνου της επέμβασης και της αναισθησίας, κάτι που είναι ιδιαίτερα επιβαρυντικό και δυνητικά επικίνδυνο για την ασφάλεια συγκεκριμένων ομάδων ασθενών, όπως των καρδιοπαθών, των ασθενών με πνευμονοπάθεια, των υπερηλίκων ασθενών κλπ.
- Βαρύτητα της ταυτόχρονης επέμβασης. Κάποιες επεμβάσεις είναι μεγάλης βαρύτητας και για το λόγο αυτό η προσθήκη μιας επιπλέον επέμβασης (όπως η θυρεοειδεκτομή) μπορεί να είναι ιδιαίτερα επιβαρυντική για τον ασθενή.
- Διάρκεια επεμβάσεων. Οι ταυτόχρονες επεμβάσεις (θυρεοειδεκτομή + κάποια άλλη επέμβαση) θα πρέπει να ολοκληρώνονται σε σύντομο και εύλογο χρονικό διάστημα, χωρίς αδικαιολόγητες παρατάσεις του χειρουργικού χρόνου. Η αξία της εμπειρίας του χειρουργού εν προκειμένω είναι αυτονόητη. H θυρεοειδεκτομή δεν θα πρέπει να γίνεται στον ίδιο χρόνο με επεμβάσεις που απαιτούν μεγάλη χρονική διάρκεια για την ολοκλήρωσή τους καθώς κάτι τέτοιο είναι ιδιαίτερα επιβαρυντικό στοιχείο για τον ασθενή, ιδιαίτερα σε ασθενείς με συνοσηρότητα (comorbidities) ή σε ηλικιωμένους ασθενείς
ΛΕΖΑΝΤΑ ΕΙΚΟΝΑΣ
Θυρεοειδεκτομή χολοκυστεκτομή (λαπαροσκοπική) στον ίδιο χρόνο (συνδυασμένη)
ΕΠΑΝΩ ΑΡΙΣΤΕΡΑ. Σχηματική αναπαράσταση του σημαντικού θυρεοειδικού υπολείμματος. Βρίσκεται στην περιοχή του άνω πόλου του αριστερού λοβού. Με την διακεκομμένη γραμμή απεικονίζεται η τομή της προηγηθείσης επέμβασης.
ΕΠΑΝΩ ΔΕΞΙΑ. Σχηματικά η ταυτόχρονη επέμβαση (λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή)
