Καρκίνος θυρεοειδούς ασυνεχείς μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου – με αφορμή ασθενή μας
Παρουσίαση ασθενούς
Αιτία εισόδου
Η ασθενής, ετών 37, προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς.
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα που προσκομίζει η ασθενής απεικονίσθηκε στη μεσότητα του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς σε οπίσθια θέση συμπαγής υποηχογενής όζος με κάθετο προσανατολισμό, αυξημένη ροή αίματος μικτού τύπου και σκληρή υφή στην ελαστογραφία (ύποπτη ηχομορφολογία) (Α στην εικόνα, πάνω αριστερά).
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (Fine-Needle Aspiration, FNA)
Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του όζου έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς.
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Στο αρχικό υπερηχογράφημα δεν περιγράφονται παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες. Ζητήθηκε στη συνέχεια εντούτοις λεπτομερής χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, όπου περιγράφονται λεμφαδένες με ύποπτους για μεταστατική διήθηση χαρακτήρες ως εξής (Β στην εικόνα, πάνω, μέση):
- Στο κεντρικό διαμέρισμα παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού δύο μικροί λεμφαδένες, διαμέτρου 4.5 mm και 6.5 mm.
- Στο επίπεδο IV αριστερά πίσω από την σφαγίτιδα δύο λεμφαδένες διαμέτρου 9.5 mm και 11.5 mm, στο επίπεδο ΙΙΙ αριστερά διαμέτρου 35 mm και στο επίπεδο ΙΙ διαμέτρου 16.5 mm.
Όλοι οι εν λόγω λεμφαδένες εμφανίζουν σαφή όρια, ομαλή παρυφή, ελλειψοειδές σχήμα, αποδιοργανωμένη υφή, αυξημένη ροή αίματος μικτού τύπου και στικτές αποτιτανώσεις.
Παρακέντηση ύποπτων λεμφαδένων με λεπτή βελόνη
Έγινε παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) σε τρεις από τους λεμφαδένες αυτούς (επίπεδο ΙΙ διαμέτρου 16.5 mm, επίπεδο ΙΙΙ διαμέτρου 35 mm και επίπεδο IV διαμέτρου 11.5 mm).
Η κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης έδειξε μεταστατική διήθηση στον πρώτο από τους λεμφαδένες αυτούς, σε συνδυασμό με ιδιαίτερα αυξημένα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης (13203 ng/ml), ενώ ήταν αρνητική για τους άλλους δύο λεμφαδένες, όπου επίσης τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης ήταν χαμηλά (0.8 ng/ml και < 0.1 ng/ml).
Χειρουργική επέμβαση
Με βάση τα παραπάνω δεδομένα η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή η οποία εξελίσσεται με σχετική δυσκολία όσον αφορά την αποκόλληση του θυρεοειδούς από την τραχεία (συνυπάρχουσα θυρεοειδίτιδα?).
Ακολουθεί λεμφαδενικός καθαρισμός αριστερά (κεντρικός και πλάγιος, επίπεδα ΙΙ έως VI).
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε χωρίς πρόβλημα.
Η μετεγχειρητική της πορεία ήταν ομαλή.
H ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Θηλώδες καρκίνωμα αριστερού λοβού μεγαλύτερης διαμέτρου 1,5εκ. με θηλώδες πρότυπο ανάπτυξης. Το νεόπλασμα διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και την διασπά, χωρίς ωστόσο να επεκτείνεται στο χειρουργικό όριο εκτομής.
Στον ίδιο λοβό βρέθηκε και δεύτερη εστία θηλώδους καρκινώματος μεγαλύτερης διαμέτρου 0,4εκ. με θυλακιώδη αρχιτεκτονική, το οποίο δεν διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς (μικροσκοπικό θηλώδες καρκίνωμα).
Στο λοιπό θυρεοειδικό παρέγχυμα παρατηρούνται διάσπαρτες εστίες λεμφοκυτταρικής θυρεοειδίτιδας.
Στο παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού όλοι οι αφαιρεθέντες λεμφαδένες (n=7) ήταν χωρίς μεταστατική διήθηση (0/7).
Στο παρασκεύασμα του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού βρέθηκαν 3 διηθημένοι λεμφαδένες από τους συνολικά 23 που αφαιρέθηκαν.
Διηθημένοι βρέθηκαν 3 από τους 30 συνολικά αφαιρεθέντες λεμφαδένες.
ΣΧΟΛΙΟ
Υπάρχει συγκεκριμένη σειρά με την οποία γίνονται οι μεταστάσεις του καρκίνου θυρεοειδούς στους λεμφαδένες του τραχήλου. Η γνώση της οδού λεμφαδενικής διασποράς έχει μεγάλη σημασία για τη σωστή χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς, καθώς -βάσει αυτής- επιλέγεται η σωστή χειρουργική επέμβαση.
Σε κάποιες εντούτοις περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν οι λεγόμενες ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις, δηλαδή μεταστάσεις σε λεμφαδένες επόμενου επιπέδου, χωρίς προσβολή των λεμφαδένων του προηγούμενου (skip lymph node metastases).
To φαινόμενο εντούτοις αυτό δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένο βάσει των ευρημάτων του υπερηχογραφήματος, καθώς είναι μία διαπίστωση ‘εξ αποκλεισμού’, δηλαδή γίνεται μόνο με βάση τα ευρήματα της ιστολογικής εξέτασης μετά από μία σωστή χειρουργική επέμβαση.
Αυτονόητη για τη σωστή αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς είναι η εμπειρία τόσο του ακτινολόγου (που θα κάνει το υπερηχογράφημα) όσο και του χειρουργού, που θα πρέπει όχι μόνο να διαθέτει την απαραίτητη εξειδίκευση στην χειρουργική θυρεοειδούς αλλά και την ανάλογη κλινική εμπειρία.
ΛΕΖΑΝΤΑ ΕΙΚΟΝΑΣ
Σχηματική απεικόνιση ευρημάτων στην ασθενή μας
Α (πάνω αριστερά) – αρχικό υπερηχογράφημα (περιγράφεται μόνο o όζος που χαρακτηρίζεται σαν ύποπτος)
Β (πάνω, μέση)– χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου (περιγράφονται ύποπτοι / παθολογικοί λεμφαδένες)
Γ (πάνω, δεξιά) – ευρήματα στην ιστολογική εξέταση (βλ. κείμενο)
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
