Καρκίνος θυρεοειδούς προβληματισμοί (διαγνωστικοί) και θεραπευτική αντιμετώπιση – με αφορμή ασθενή μας
Καρκίνος θυρεοειδούς προβληματισμοί.-Ο ασθενής ετών 28 προσήλθε για χειρουργική επέμβαση με διάγνωση θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς (901). Προσκομίζει (από την Κύπρο) τις ακόλουθες εξετάσεις:
Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς (15.9.2022): περιγράφεται η παρουσία όζου ύποπτης ηχομορφολογίας μεγίστης διαμέτρου 16 mm στον ισθμό. Επίσης περιγράφονται αρκετοί μικροί αποστρογγυλεμένοι παρασφαγιτιδικοί λεμφαδένες άμφω με διαστάσεις έως 7 x 4 mm, ύποπτοι διήθησης (συνεστήθη παρακέντηση με λεπτή βελόνη [FNA] των όζων και των λεμφαδένων).
Κυτταρολογική εξέταση μετά παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA). Ελήφθη υλικό από τον όζο του θυρεοειδούς (Α), από λεμφαδένα της αριστερής παρασφαγιτιδικής αλύσου (Β) και από λεμφαδένα της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (Γ).
Α.- Ευρήματα συμβατά με τη διάγνωση “θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς (901) (Bethesda VI)
B.- Ευρήματα συμβατά με λεμφαδενική μετάσταση
Γ.- Εξέταση αρνητική για μεταστατική διήθηση.
Ακολούθησε υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου (5.10.2022) (έγινε από χειρουργό), στην οποία – πέραν του γνωστού όζου στον ισθμό του θυρεοειδούς – περιγράφονται στο επίπεδο ΙΙΙ του τραχήλου αριστερά λεμφαδένες έως 1 cm ΥΠΟΠΤΟΙ για διήθηση (σημειώνεται ότι κατά την εκτέλεση της χαρτογράφησης υπήρχε ήδη η παραπάνω κυτταρολογική). Στα λοιπά ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου δεν περιγράφονται παθολογικοί ή ύποπτοι λεμφαδένες.
Προκειμένου να επιβεβαιωθούν τα παραπάνω ευρήματα (καθώς δεν υπήρχε προηγούμενη συνεργασία με τα συγκεκριμένα τμήματα υπερήχων και παρέμειναν κάποια ερωτηματικά για τη αξιοπιστία των εξετάσεων) και ενδεχομένως να απεικονισθούν άλλοι τυχόν παθολογικοί λεμφαδένες σε άλλα ενδεχομένως διαμερίσματα του τραχήλου που πιθανόν δεν αξιολογήθηκαν και δεδομένου ότι το υπερηχογράφημα είναι μία κατεξοχήν υποκειμενική απεικονιστική εξέταση, ο ασθενής παραπέμφθηκε για νέα χαρτογράφηση την παραμονή του χειρουργείου σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων.
Στη χαρτογράφηση αυτή που έγινε από εξαιρετικά έμπειρο (στην απεικόνιση του τραχήλου) και αξιόπιστο ακτινολόγο ΔΕΝ περιγράφονται παθολογικοί λεμφαδένες σε όλα τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου. Και αυτό παρά το ότι υπήρχε ήδη διαθέσιμη η κυτταρολογική που περιγράφηκε παραπάνω.
Με βάση τα δεδομένα αυτά, ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής, που επεκτείνεται λοξά προς τα πάνω αριστερά κατά μήκος του προσθίου χείλους του αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Τα αντιφατικά δεδομένα που υπήρχαν προεγχειρητικά όσον αφορά τους τραχηλικούς λεμφαδένες περιγράφηκαν παραπάνω λεπτομερώς. Καθώς όμως υπήρχε η θετική κυτταρολογική αποφασίσθηκε να γίνει και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (όπως περιγράφεται παρακάτω).
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή με ταυτόχρονο εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό τραχήλου (κεντρικό και αριστερό πλάγιο, selective, compartment-oriented lymph node dissection, επίπεδα VI έως κατώτερο ΙΙ). Σημειώνεται ότι στη διάρκειά του δεν παρατηρούνται μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση (οπτική και με νευροδιεγέρτη) και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Πολυεστιακό θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Στη μεγαλύτερη εστία (10 χιλ.) στην περιοχή του ισθμού παρατηρείται μικροθηλώδες πρότυπο ανάπτυξης με παρουσία κυττάρων hobnail (micropapillary / hobnail variant). Το νεόπλασμα στη θέση αυτή διηθεί την κάψα του θυρεοειδούς και την διασπά, χωρίς ωστόσο να επεκτείνεται στο χειρουργικό όριο εκτομής.
Λεμφαδενικές μεταστάσεις παρατηρούνται σε 4 από τους συνολικά 36 αφαιρεθέντες λεμφαδένες. Όλοι οι διηθημένοι λεμφαδένες βρίσκονται στο κεντρικό διαμέρισμα. Αντίθετα, όλοι οι πλάγιοι (παρασφαγιτιδικοί) λεμφαδένες είναι ελεύθεροι διήθησης.
Καρκίνος θυρεοειδούς προβληματισμοί- ΣΧΟΛΙΟ
Η περίπτωση του ασθενούς αναδεικνύει την μεγάλη σημασία της εξειδίκευσης όσων γιατρών εμπλέκονται στην αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς.
Εν προκειμένω, αναφερόμαστε στον σημαντικό ρόλο
Του ακτινολόγου
Του κυτταρολόγου και
Του χειρουργού που θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς
Η εξειδίκευση και η αξιοπιστία των γιατρών με διαγνωστικό ρόλο έχει τεράστια σημασία για την σωστή προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς και τον σωστό σχεδιασμό της επέμβασης.
Εν προκειμένω, λανθασμένες αποδείχθηκαν τόσο η απεικόνιση (χαρτογράφηση λεμφαδένων) όσο και η κυτταρολογική εξέταση του υλικού παρακέντησης του αριστερού πλάγιου τραχηλικού λεμφαδένα.
Ο εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς είναι σε θέση να κατευθύνει τον ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς στο σωστό διαγνωστικό έλεγχο και να επιλέξει (και να εκτελέσει με ασφάλεια και ριζικότητα) την κατάλληλη – για τον κάθε συγκεκριμένο ασθενή – επέμβαση.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Τα δεδομένα που υπήρχαν όταν παρουσιάσθηκε ο ασθενής (βλ. κείμενο)
ΕΙΚΟΝΑ 2
Προεγχειρητική χαρτογράφηση – απεικόνιση δεδομένων σχηματικά (βλ. κείμενο)
ΕΙΚΟΝΑ 3
Τα δεδομένα στον ασθενή μας με βάση τα ευρήματα της ιστολογικής εξέτασης
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
