Καρκίνος θυρεοειδούς στην κύηση – ολική θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου στο 2ο τρίμηνο της κύησης – λανθάνουσες λεμφαδενικές μεταστάσεις
Καρκίνος θυρεοειδούς στην κύηση. Η ασθενής, ετών 32, προσήλθε με διάγνωση «θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση. Η διάγνωση τέθηκε στην διάρκεια της κύησης.
Προεγχειρητικός έλεγχος
Υπερηχογράφημα
Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στον άνω πόλο του δεξιού λοβού όζος με διαστάσεις 19 x 10 x 14 mm και ύποπτους ηχομορφολογικούς χαρακτήρες (ασαφή όρια, μικροαποτιτανώσεις). Η υφή του λοιπού θυρεοειδικού παρεγχύματος ομοιογενής (Εικόνα 1).
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA)
Λόγω των ύποπτων χαρακτήρων του όζου, η ασθενής υποβλήθηκε σε παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του εν λόγω όζου. Βάσει των κυτταρολογικών ευρημάτων, ο όζος ταυτοποιήθηκε ως Bethesda VI στην FNA.
Χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου
Στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου, σε εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων, απεικονίσθηκαν παρά τον κάτω πόλο του δεξιού λοβού λίγοι λεμφαδένες με ομοιογενή υφή, με διαστάσεις του μεγαλύτερου 7 x 4 mm.
Στο ανώτερο τριτημόριο της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου, στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού, μπροστά και επί τα εντός της καρωτίδας, απεικονίζεται παθολογικός λεμφαδένας (περιοχές κυστικής εκφύλισης με αποτιτανώσεις), με διαστάσεις 14 x 7 mm (Εικόνα 1, ο λεμφαδένας που επισημαίνεται με αστερίσκο εντός αυτού).
Παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του ύποπτου λεμφαδένα
Η παρακέντηση με λεπτή βελόνη του εν λόγω ύποπτου/παθολογικού λεμφαδένα έδειξε κυτταρολογικά ευρήματα συμβατά με διήθησή του από το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς.
Τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού αναρρόφησης ήταν πολύ αυξημένα (80235 ng/ml).
Προεγχειρητική ενημέρωση ασθενούς
H ασθενής διανύει το δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Με βάση τον παραπάνω διαγνωστικό έλεγχο έγινε αναλυτική συζήτηση και ενημέρωση της ασθενούς και του άμεσου οικογενειακού της περιβάλλοντος για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές. Προτάθηκε η εκτέλεση της επέμβασης είτε στο 2ο τρίμηνο της κύησης είτε μετά τον τοκετό. Σημειώνεται ότι η κύηση ήταν σε εξέλιξη χωρίς επιπλοκές. Μετά την λεπτομερή αυτή ενημέρωση της ασθενούς και συζήτηση αυτής με τον μαιευτήρα της, επελέγη τελικά η επέμβαση στο δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.
Χειρουργική επέμβαση
Η ασθενής εισήχθη στο νοσοκομείο προκειμένου να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση. Πριν την επέμβαση έγινε έλεγχος με υπερηχογράφημα και διαπιστώθηκε η καλή κατάσταση του κυήματος.
Ακολούθησε η επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής η οποία επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά, κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός.
Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή, στη διάρκεια της οποίας επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου όσον αφορά την εστία που περιγράφεται στον άνω πόλο του δεξιού λοβού.
Ακολουθεί κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός, στη διάρκεια του οποίου ανευρίσκονται δύο λεμφαδένες που παρουσιάζουν μακροσκοπικές ενδείξεις διήθησης (έντονη κυστική εκφύλιση). Ο ένας, διαμέτρου ~ 10 mm βρίσκεται σε επαφή με την οπίσθια επιφάνεια της μεσότητας του δεξιού λοβού, βαθιά στην δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα και σε επαφή με το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο (Εικόνα 2). Ο δεύτερος παθολογικός λεμφαδένας, διαμέτρου ~ 15 mm βρίσκεται στην είσοδο της θωρακικής κοιλότητας και ελαφρά προς τα αριστερά, πίσω από την λαβή του στέρνου (Εικόνα 3).
Στη συνέχεια ακολουθεί – βάσει των ευρημάτων της χαρτογράφησης – πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδα ΙΙ έως IV). Στη διάρκεια του πλάγιου λεμφαδενικού καθαρισμού αναγνωρίζεται ο παθολογικός λεμφαδένας που περιγράφεται στο ύψος του καρωτιδικού διχασμού. Σημειώνεται επίσης η παρουσία και ενός άλλου μικρότερου, με παθολογικούς μακροσκοπικούς χαρακτήρες, που αναγνωρίζεται στο ύψος του κατώτερου τριτημορίου της δεξιάς παρασφαγιτιδικής αλύσου (επίπεδο IV), πίσω από την σφαγίτιδα.
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων (Εικόνα 2).
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η επέμβαση και η αναισθησία έγινε καλά ανεκτή. Η ανάνηψη εξελίχθηκε χωρίς πρόβλημα.
Μετά το τέλος της επέμβασης έγινε υπερηχογραφικός έλεγχος και επιβεβαιώθηκε η καλή κατάσταση του κυήματος.
Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα, σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
- Θηλώδες καρκίνωμα δεξιού λοβού θυρεοειδούς μεγαλύτερης διαμέτρου 1,8εκ. με διάσπαση της κάψας
- Μετάσταση σε τέσσερις από τους συνολικά είκοσι έξι αφαιρεθέντες λεμφαδένες (4/26)
Καρκίνος θυρεοειδούς στην κύηση – Σχόλιο
Η περίπτωση της ασθενούς που παρουσιάσθηκε (ο καρκίνος του θυρεοειδούς στη κύηση) παρουσιάζει ενδιαφέρον για τους εξής λόγους:
- Η διάγνωση τέθηκε στη διάρκεια της κύησης. Σε αυτή την περίπτωση χρειάζεται προσεκτική εκτίμηση όλων των δεδομένων της ασθενούς προκειμένου να επιλεγεί ο βέλτιστος χρόνος για την χειρουργική επέμβαση
- Η χαρτογράφηση λεμφαδένων απέτυχε να αναδείξει τους δύο ευμεγέθεις παθολογικούς λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (σε δύσκολες ανατομικά θέσεις). Το γεγονός αυτό υπογραμμίζει τη σημασία της εμπειρίας του χειρουργού, που θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς, ώστε να είναι σε θέση να αναγνωρίσει τους παθολογικούς αυτούς λεμφαδένες και να τους αφαιρέσει στη διάρκεια του λεμφαδενικού καθαρισμού.
Με τον τρόπο αυτό ο έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς μπορεί να επιτύχει – ακόμη και σε έγκυο γυναίκα – με ασφάλεια μία ριζική και θεραπευτική επέμβαση, απαλλάσσοντας οριστικά και άμεσα την ασθενή από το πρόβλημά της. Με τον τρόπο αυτό διασφαλίζεται το βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα, ενώ παράλληλα αποφεύγεται η πιθανότητα να απαιτηθεί μελλοντικά νέα επέμβαση.
ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ
ΕΙΚΟΝΑ 1
Καρκίνος θυρεοειδούς στην κύηση-Σχηματική απεικόνιση των ευρημάτων στην ασθενή μας. Στο δεξιό λοβό επισημαίνεται ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς (κόκκινο χρώμα). Με το κίτρινο χρώμα απεικονίζονται οι παθολογικοί λεμφαδένες. Στην προεγχειρητική χαρτογράφηση περιγράφεται μόνο ο παθολογικός λεμφαδένας που επισημαίνεται με τον αστερίσκο στο εσωτερικό του.
ΕΙΚΟΝΑ 2
Καρκίνος θυρεοειδούς στην κύηση-Ο παθολογικός λεμφαδένας (μετάσταση) που βρίσκεται βαθιά στη δεξιά τραχειοοισοφαγική αύλακα μετά την κινητοποίησή του. Εμφανής ο καρκίνος του δεξιού λοβού θυρεοειδούς και το δεξιό παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο (έχει προηγηθεί η κινητοποίηση του μεταστατικά διηθημένου λεμφαδένα). Ο λεμφαδένας αυτός δεν περιγράφεται στη χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου.
ΕΙΚΟΝΑ 3
Καρκίνος θυρεοειδούς στην κύηση-Η ευμεγέθης λεμφαδενική μετάσταση στην είσοδο της θωρακικής κοιλότητας πίσω από την λαβή του στέρνου. Λόγω της θέσης του, και ο λεμφαδένας αυτός δεν απεικονίσθηκε στην προεγχειρητική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου.
