Συνδυασμένη θυρεοειδεκτομή, λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου και παραθυρεοειδεκτομή σε ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς, εκτεταμένες λεμφαδενικές μεταστάσεις και υπερπαραθυρεοειδισμό.
Η ασθενής ετών 37 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση καρκίνου θυρεοειδούς και πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Στο υπερηχογράφημα απεικονίσθηκε στον άνω πόλο του δεξιού λοβού όζος μεγίστης διαμέτρου 10.7 χιλ. ύποπτης ηχομορφολογίας χωρίς εντούτοις η παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) να δείξει την παρουσία καρκινικών κυττάρων εντός αυτού (κυτταρολογική αρνητική). Συνυπάρχει ευμεγέθης όζος μεγίστης διαμέτρου 30 χιλ. στον αριστερό λοβό που ταυτοποιήθηκε ως καλοήθης (Bethesda II) στην FNA, όπως επίσης και δύο μικρότερα οζίδια διαμέτρου 6 και 9 χιλ. στον δεξιό λοβό.
Η χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου έδειξε παθολογικούς λεμφαδένες στην δεξιά πλάγια τραχηλική χώρα (επίπεδα ΙΙΒ έως IV) (βλ. Εικόνα). Η παρουσία διασποράς τεκμηριώθηκε με παρακέντηση με λεπτή βελόνη (FNA) του λεμφαδένα στο επίπεδο ΙΙΒ, στην οποία διαπιστώθηκε η παρουσία μετάστασης από θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Στο κεντρικό διαμέρισμα απεικονίζονται λεμφαδενίσκοι φυσιολογικού μεγέθους (2 – 4.8 χιλ.) χωρίς παθογνωμονικούς χαρακτήρες.
Η ασθενής παρουσιάζει επίσης νορμοασβεστιαιμικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος δεν βοήθησε στην διαγνωστική διερεύνηση του υπερπαραθυρεοειδισμού. Το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών ήταν αρνητικό για υπερλειτουργικό παραθυρεοειδικό ιστό. Στο υπερηχογράφημα απεικονίζονται παρά τον κάτω πόλο του δεξιού και του αριστερού λοβού δύο μορφώματα, διαμέτρου 10.4 και 13 χιλ. αντίστοιχα (δ.δ. διογκωμένοι παραθυρεοειδείς vs λεμφαδένες).
Η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής που επεκτείνεται προς τα πάνω δεξιά κατά μήκος του προσθίου χείλους του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, υπό γενική αναισθησία. Κατά την επέμβαση επιβεβαιώνονται τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή με συναφαίρεση του ινολιπώδους ιστού από το κεντρικό διαμέρισμα.
Στην εξέλιξη της θυρεοειδεκτομής αναγνωρίζεται παθολογικός δεξιός άνω παραθυρεοειδής αδένας (τυπικό αδένωμα παραθυρεοειδούς) που συναφαιρείται με τον δεξιό λοβό του θυρεοειδούς. Αναγνώριση και διατήρηση του μακροσκοπικά φυσιολογικού αριστερού άνω παραθυρεοειδούς αδένα.
Ακολουθεί πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου (επίπεδα ΙΙΒ – ΙΙΙ – IV), στη διάρκεια του οποίου αναγνωρίζονται οι παθολογικοί λεμφαδένες που περιγράφονται στη χαρτογράφηση.
Όπως φαίνεται στην εικόνα, οι λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι αρκετές και το συνολικό νεοπλασματικό ‘φορτίο’ είναι σχεδόν ίσο ή και μεγαλύτερο από τον ίδιο τον θυρεοειδή αδένα. Και αυτό, παρά το μικρό μέγεθος της πρωτοπαθούς εστίας του καρκίνου θυρεοειδούς (10.7 χιλ.).
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης οπτική αναγνώριση και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά. Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές. Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή. Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Συνδυασμένη θυρεοειδεκτομή, λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου και παραθυρεοειδεκτομή – ΣΧΟΛΙΟ
Η συνδυασμένη αυτή επέμβαση (συνδυασμένη θυρεοειδεκτομή, λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου και παραθυρεοειδεκτομή) παρουσίαζε κάποιες ιδιαιτερότητες και δυσκολίες, κυρίως λόγω της έκτασης της λεμφαδενικής διασποράς (ιδιαίτερα μεγάλο μέγεθος λεμφαδενικών μεταστάσεων στην υπερκλείδιο χώρα και στο επίπεδο ΙΙΒ) αλλά και λόγω της αποτυχίας προεγχειρητικού εντοπισμού του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού, που τελικά όπως αναφέρεται παραπάνω εντοπίσθηκε στη διάρκεια της επέμβασης στον δεξιό άνω παραθυρεοειδή αδένα.
Στις περιπτώσεις αυτές είναι αυτονόητη η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού που θα αναλάβει την χειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με σύνθετα προβλήματα, όπως η ασθενής που παρουσιάσθηκε εν προκειμένω.Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς και επιπλέον – πέραν της εξειδίκευσής του – θα πρέπει να διαθέτει και επαρκή κλινική εμπειρία στην αντιμετώπιση σύνθετων περιστατικών.
Συνδυασμένη θυρεοειδεκτομή, λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου και παραθυρεοειδεκτομή
ΛΕΖΑΝΤΑ ΕΙΚΟΝΑΣ
Αριστερά το χειρουργικό παρασκεύασμα. Ο καρκίνος θυρεοειδούς (πρωτοπαθής εστία) εντοπίζεται στον άνω πόλο του δεξιού λοβού και έχει μεγίστη διάμετρο 19.6 χιλ. (τα όριά του περιγράφονται με την κυκλική κίτρινη διακεκομένη γραμμή). Δίπλα στον δεξιό λοβό φαίνεται το αδένωμα του δεξιού άνω παραθυρεοειδούς (κόκκινο βέλος, έχει σημανθεί με ράμμα).
Κάτωθεν του θυρεοειδούς φαίνεται το παρασκεύασμα του κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού (περιγράφεται με κόκκινη διακεκομμένη γραμμή), στο οποίο δεν αναγνωρίσθηκαν μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες. Τ
έλος, αριστερά φαίνεται το παρασκεύασμα του δεξιού πλάγιου λεμφαδενικούς καθαρισμού (επίπεδα ΙΙΒ ΙΙΙ IV). Η λεμφαδενική διασπορά είναι εκτεταμένη στο επίπεδο αυτό, με παρουσία εκτεταμένων λεμφαδενικών μεταστάσεων. Η λεμφαδενική διασπορά έχει μεγαλύτερο μέγεθος σε σχέση ακόμη και με τον ίδιο τον θυρεοειδή αδένα, παρά το γεγονός ότι ο ίδιος ο καρκίνος θυρεοειδούς (πρωτοπαθής εστία) είναι μικρού μεγέθους 10.6 χιλ.
Ο διηθημένος λεμφαδένας στο άνω όριο του λεμφαδενικού καθαρισμού είναι αρκετά μεγαλύτερος (διπλάσιος) από το μέγεθος που αναφέρεται στην χαρτογράφηση).
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
