Όζος θυρεοειδούς και παρακέντηση (FNA) – η κυτταρολογική είναι μόνο μία από τις παραμέτρους που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη: με αφορμή νεαρό ασθενή μας
Ο ασθενής ετών 34 προσήλθε για χειρουργική αντιμετώπιση όζου θυρεοειδούς.
Σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα σε εξειδικευμένα εργαστήρια υπερήχων απεικονίσθηκε όζος μεγίστης διαμέτρου 16 mm με ύποπτα ηχομορφολογικά στοιχεία (πολλαπλές μικροαποτιτανώσεις, μικτού τύπου πλούσια και συρρέουσα αγγείωση [περιφερική και κεντρική], υπόηχα στοιχεία, με κατά τόπους σκληρές περιοχές στην ελαστογραφία). Με βάση τους υπερηχογραφικούς του χαρακτήρες ο όζος ταξινομήθηκε ως ύποπτος για υποκείμενη κακοήθεια (καρκίνο θυρεοειδούς).
Εντούτοις, παρά την υπερηχογραφική αυτή εικόνα ο όζος ταυτοποιήθηκε ως Bethesda II σε δύο διαδοχικές παρακεντήσεις με λεπτή βελόνη (FNA, σε δύο διαφορετικά εργαστήρια).
Σε πρόσφατη υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου περιγράφεται παρά τον κάτω πόλο του αριστερού λοβού και πλησίον της στερνικής εντομής μικρός λεμφαδενίσκος διαμέτρου 4 mm ως πιθανόν παθολογικός (λεμφαδενική μετάσταση?). Σε πλησιέστερη θέση προς τον κάτω πόλο του ίδιου λοβού απεικονίζεται μικρότερος λεμφαδενίσκος διαμέτρου μόλις 2 mm που δεν χαρακτηρίζεται. Τα ευρήματα αυτά εντούτοις δεν αναφέρονται σε άλλη επίσης πρόσφατη χαρτογράφηση σε επίσης εξειδικευμένο εργαστήριο υπερήχων.
Με δεδομένη τη σημαντική διαφορά μεταξύ των ευρημάτων στο υπερηχογράφημα και στην κυτταρολογική εξέταση έγινε με τον ασθενή λεπτομερής συζήτηση όσον αφορά τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές (χειρουργική επέμβαση vs περιοδική παρακολούθηση με επανάληψη της FNA).
Μετά λεπτομερή ενημέρωσή του επιλέχθηκε τελικά η χειρουργική επέμβαση.
Χειρουργική επέμβαση
Ο ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία. Αρχικά γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή . Δεν παρατηρούνται μακροσκοπικά ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στο κεντρικό διαμέρισμα, παρά ταύτα γίνεται εκτομή του ινολιπώδους ιστού από το επίπεδο VI (κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου).
Σε όλη τη διάρκεια της επέμβασης αναγνώριση (οπτική και με χρήση συνεχούς νευροπαρακολούθησης) και προστασία των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων άμφω.
Η επέμβαση εξελίχθηκε ομαλά.
Μετεγχειρητική πορεία
Η γενική αναισθησία και η επέμβαση έγιναν καλά ανεκτές.
Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.
Εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα σε καλή γενική κατάσταση.
Ιστολογική εξέταση
Ολικώς εξαιρεθείσα, περίγραπτη και με κάψα εστία θηλώδους καρκινώματος αριστερού λοβού θυρεοειδούς αδένα μεγαλύτερης διαμέτρου 13 χιλ. (encapsulated variant of papillary thyroid carcinoma).
Έξι συναποσταλέντες λεμφαδένες μεγαλύτερης διαμέτρου έως 4 χιλ. ελεύθεροι νεοπλασματικών στοιχείων, με αντιδραστικού τύπου αλλοιώσεις.
Παθολογοανατομικό στάδιο pT1bΝ0 και προγνωστικό στάδιο (stage group) I κατά AJCC (8η έκδοση, 2017)
Όζος θυρεοειδούς και παρακέντηση – Σχόλιο
Ο καρκίνος θυρεοειδούς εκδηλώνεται συνηθέστερα υπό τη μορφή όζου θυρεοειδούς. Εκτιμάται ότι καρκίνος υποκρύπτεται σε ποσοστό 5 – 8 % του συνόλου των όζων θυρεοειδούς. Η αναγνώριση των όζων που είναι πιθανόν να υποκρύπτουν καρκίνο είναι ιδιαίτερα σημαντική προκειμένου να μην διαφύγει της προσοχής ένας εξαιρετικά ιάσιμος καρκίνος, όπως είναι ο διαφοροποιημένος (θηλώδης και θυλακιώδης) καρκίνος θυρεοειδούς.
Για την αναγνώριση των ύποπτων όζων θα πρέπει να αξιολογούνται ταυτόχρονα αρκετές παράμετροι, όπως:
- Ατομικό ιστορικό (π.χ. ακτινοβολία κεφαλής / τραχήλου σε παιδική ηλικία)
- Οικογενειακό ιστορικό (καρκίνος θυρεοειδούς σε συγγενείς πρώτου βαθμού, γενετικά σύνδρομα κλπ.)
- Ευρήματα από την κλινική εξέταση (π.χ. ψηλαφητοί τραχηλικοί λεμφαδένες, σκληρής υφής όζος θυρεοειδούς ιδιαίτερα όταν είναι καθηλωμένος στους γύρω ιστούς)
- Χαρακτήρες του όζου στο υπερηχογράφημα
- Ευρήματα στην κυτταρολογική εξέταση του υλικού που λαμβάνεται με παρακέντηση με λεπτή βελόνη του όζου (FNA)
Στην περίπτωση του ασθενούς μας τα ευρήματα των δύο βασικών εξετάσεων που χρησιμοποιούνται για την προεγχειρητική διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς (υπερηχογράφημα και παρακέντηση με λεπτή βελόνη) ήταν αντιφατικά: ύποπτος όζος στο υπερηχογράφημα (για την ακρίβεια σε διαδοχικά υπερηχογραφήματα) και καλοήθης όζος στην παρακέντηση του όζου (δύο φορές). Η τελική διάγνωση ήταν καρκίνος θυρεοειδούς, πράγμα που αναδεικνύει τους περιορισμούς και την πιθανότητα λάθους της FNA αλλά και την ανάγκη συνολικής αξιολόγησης όλων των δεδομένων του κάθε ασθενούς.
Η αξιολόγηση αυτή έχει κάποιες βασικές προϋποθέσεις:
- Την εμπειρία και την αξιοπιστία του ακτινολόγου που καλείται να αξιολογήσει τα ευρήματα του υπερηχογραφικού ελέγχου
- Την εμπειρία του κλινικού γιατρού (εν προκειμένω του χειρουργού) που καλείται να προτείνει την βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπιση για τον κάθε συγκεκριμένο ασθενή με βάση τα ιδιαίτερα ευρήματα του διαγνωστικού ελέγχου. O χειρουργός θα πρέπει να είναι κατά προτίμηση εξειδικευμένος χειρουργός θυρεοειδούς και να διαθέτει επαρκή κλινική εμπειρία .
ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ
ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)
ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)
ΜΗΤΕΡΑ– Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)
ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223
email: georgesakorafas@yahoo.com
