Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT με 18F-φθοριοχολίνη: μία νέα λύση όταν δεν φαίνεται στις συνήθεις εξετάσεις

 

Εισαγωγή

Δεν είναι σπάνιο να έχει διαγνωστεί υπερπαραθυρεοειδισμός και ο ενδοκρινολόγος να έχει συστήσει χειρουργική επέμβαση στον ασθενή.

Στο υπερηχογράφημα όμως δεν βρέθηκε κάποιο αδένωμα παραθυρεοειδούς.

Το ίδιο και στο σπινθηρογράφημα – δεν φάνηκε αδένωμα.

• Τι γίνεται στην περίπτωση αυτή;
• Υπάρχει κάποια νεότερη εξέταση που θα μπορούσε να βοηθήσει στον εντοπισμό του αδενώματος;
• Και πόσο σημαντικό είναι να εντοπιστεί το αδένωμα παραθυρεοειδούς που προκαλεί το πρόβλημα;
• Μπορεί να γίνει το χειρουργείο χωρίς να εντοπιστεί το αδένωμα;

Πρόκειται για ερωτήματα που προκύπτουν στην κλινική πράξη και απασχολούν όχι μόνο τον ασθενή αλλά και τον γιατρό.

Στο παρόν άρθρο θα αναφερθούμε σε μία από τις δύο νεότερες απεικονιστικές εξετάσεις που μπορεί να είναι χρήσιμες για τον εντοπισμό του αδενώματος όταν οι συνήθεις εξετάσεις (υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi) είναι αρνητικές.

Πρόκειται για το PET/CT με 18F-φθοριοχολίνη (18F-Fluorocholine PET/CT, σε συντομογραφία 18F-FCH PET/CT), στο οποίο θα αναφερθούμε στη συνέχεια.

 

Αδένωμα παραθυρεοειδούς – τι είναι και τι προβλήματα μπορεί να δημιουργήσει;

Ο υπερπαραθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης από έναν ή περισσότερους υπερλειτουργικούς παραθυρεοειδείς αδένες.

Συνηθέστατα υπερλειτουργεί ένας παραθυρεοειδείς (μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς), παράγοντας περίσσεια παραθορμόνης.

Η αυξημένη αυτή παραθορμόνη κινητοποιεί το ασβέστιο από τα οστά, προκαλώντας μείωση της οστικής πυκνότητας και πιθανότατα εμφάνιση οστεοπενίας, οστεοπόρωσης και σπανιότερα καταγμάτων. Το ασβέστιο εισέρχεται στη συνέχεια στο αίμα προκαλώντας υπερασβεστιαιμία και στη συνέχεια αποβάλλεται στα ούρα σε αυξημένη συγκέντρωση (υπερασβεστιουρία) προκαλώντας συχνά νεφρολιθίαση και νεφρασβέστωση.

Πέραν των επιπλοκών αυτών από τα δύο βασικά αυτά όργανα-στόχος (οστά και νεφροί) υπάρχει και πληθώρα άλλων κλινικών εκδηλώσεων (συμπτωμάτων) από διάφορα άλλα όργανα, που είναι γνωστά σαν «μη ειδικά συμπτώματα του υπερπαραθυρεοειδισμού» (αδυναμία, κόπωση, κατάθλιψη, αϋπνία, μυαλγίες, αρθραλγίες, αδυναμία συγκέντρωσης κλπ.).

 

Υπερπαραθυρεοειδισμός – πώς αντιμετωπίζεται;

Η θεραπεία του υπερπαραθυρεοειδισμού είναι χειρουργική και συνίσταται στην αφαίρεση του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού.

Καθώς στην πλειονότητα (85 %) των περιπτώσεων πρόκειται για μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς, η θεραπεία συνίσταται στην αφαίρεση του πάσχοντος (παθολογικού) παραθυρεοειδούς (εκτομή αδενώματος).

Σημειώνεται ότι τα ασβεστιομιμητικά φάρμακα (π.χ. σινακαλσέτη) μπορεί να επιτύχουν μείωση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα, δεν επιλύουν όμως το πρόβλημα του ασθενούς.

 

Γιατί έχει σημασία ο εντοπισμός του αδενώματος πριν το χειρουργείο;

O ακριβής εντοπισμός του αδενώματος πριν το χειρουργείο έχει μεγάλη σημασία για τους εξής λόγους:

• Διευκολύνει τον χειρουργό στον σχεδιασμό της επέμβασης
• Καθιστά ευκολότερη την ανεύρεση του αδενώματος (που δεν είναι πάντα εύκολη)
• Αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας της επέμβασης
• Επιτρέπει την εφαρμογή της λεγόμενης στοχευμένης ή ελάχιστα επεμβατικής παραθυρεοειδεκτομής.
• Αναδεικνύει την θέση του αδενώματος όταν αυτό ευρίσκεται σε έκτοπη θέση (π.χ. στο θώρακα)

 

Πώς επιτυγχάνεται ο προεγχειρητικός εντοπισμός του αδενώματος;

Οι δυο βασικές εξετάσεις προεγχειρητικού εντοπισμού είναι:

 

Υπερηχογράφημα

Αναδεικνύει τη θέση του αδενώματος, το μέγεθός του και τις σχέσεις του με τα παρακείμενα οδηγά ανατομικά στοιχεία.

 

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi

Περιγράφει αδρά την παρουσία του αδενώματος και την θέση του (είτε στον τράχηλο είτε σε έκτοπη θέση, π.χ. στο θώρακα)

 

Σε περιπτώσεις δύσκολου προεγχειρητικού εντοπισμού, μία ακόμη χρήσιμη απεικονιστική εξέταση είναι η τετραδιάστατη αξονική τομογραφία (4D-CT), η οποία μπορεί να προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες για την ακριβή θέση του αδενώματος.

 

 

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου το αδένωμα δεν φαίνεται στις εξετάσεις αυτές;

Σε κάποιους ασθενείς, το αδένωμα – ακόμη και όταν υπάρχει – δεν απεικονίζεται σε μία ή (σπανιότερα) και στις δύο αυτές εξετάσεις.

Ενδεικτικά αναφέρονται κάποιες από τις περιπτώσεις αυτές:

• Μικρό μέγεθος αδενώματος
• Έκτοπη θέση αδενώματος
• Υπερπλασία παραθυρεοειδών (σπανιότερη αιτία υπερπαραθυρεοειδισμού)
• Συνύπαρξη όζων θυρεοειδούς ή βρογχοκήλης
• Απειρία του ακτινολόγου (ισχύει ιδιαίτερα στο υπερηχογράφημα)
• Χαμηλή πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου από το αδένωμα

Τονίζεται ότι η αποτυχία απεικόνισης του αδενώματος δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει.

 

Τι είναι η 18F-φθοριοχολίνη (¹⁸F-FCH, 18F-fluorocholine);

H 18F-φθοριοχολίνη είναι ένα ραδιοφάρμακο που χρησιμοποιείται στην πυρηνική ιατρική (PET/CT) για το εντοπισμό ιστών με αυξημένη πρόσληψη χολίνης.

Η φθοριοχολίνη είναι ένα ανάλογο της χολίνης, μιας ουσίας που συμμετέχει στην βιοσύνθεση των λιπιδίων των κυτταρικών μεμβρανών.

Αν το μόριό της σημανθεί με φθόριο 18 (18F) προκύπτει ένα ραδιοφάρμακο που εκπέμπει ποζιτρόνια. Το γεγονός αυτό εκμεταλλευόμαστε για την απεικόνιση των ιστών που προσλαμβάνουν χολίνη στην απεικόνιση με PET (ποζιτρονική τομογραφία, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων).

 

PET/CT με 18F-φθοριοχολίνη – η νεότερη εξέταση που μπορεί να δώσει τη λύση

Η εισαγωγή στην κλινική πράξη του PET/CT με 18F-φθοριοχολίνη στην διερεύνηση των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό αποτελεί μία σημαντική εξέλιξη στην σύγχρονη απεικόνιση των παθήσεων των παραθυρεοειδών.

Η εξέταση αυτή συνδυάζει:

• Την τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET), η οποία αναδεικνύει τη συγκέντρωση ενός ειδικού ραδιοφαρμάκου στους ιστούς.
• Την αξονική τομογραφία (CT), η οποία παρέχει λεπτομερείς ανατομικές πληροφορίες.

H εξέταση βασίζεται στην αυξημένη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου (ραδιοϊχνηθέτης) από τον υπερλειτουργικό παραθυρεοειδικό ιστό. Στη συνέχεια, το PET/CT εντοπίζει την περιοχή αυξημένης πρόσληψης και απεικονίζοντας την ακριβή ανατομική της θέση.

Υπογραμμίζεται ότι η ¹⁸F-φθοριοχολίνη δεν προσλαμβάνεται μόνο από τον υπερλειτουργικό παραθυρεοειδικό ιστό, αλλά και από άλλους ιστούς, όπως όζο θυρεοειδούς ή λεμφαδένες.

 

 

Πόσο αξιόπιστη είναι το PET/CT με φθοριοχολίνη όσον αφορά τον εντοπισμό του αδενώματος;

Υπάρχουν δεδομένα πρόσφατων μελετών που αναδεικνύουν την αξιοπιστία και μεθόδου όσον αφορά τον ακριβή προεγχειρητικό εντοπισμό του αδενώματος.

Σύμφωνα με τις υπάρχουσες μελέτες, η ευαισθησία του PET/CT scan με 18F-φθοριοχολίνη κυμαίνεται από 90 έως 95 %, ενώ σε κάποιες μελέτες φθάνει και το 98 %.

Το PET/CT scan με 18F-φθοριοχολίνη έχει μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια και ευαισθησία σε σχέση με το κλαστικό σπινθηρογράφημα με Tc99m sestamibi.

To πλεονέκτημα αυτό έχει ιδιαίτερη αξία σε δύσκολες περιπτώσεις εντοπισμού.

 

Πότε είναι ιδιαίτερα χρήσιμο το PET/CT scan με 18F-φθοριοχολίνη;

Ιδιαίτερη αξία έχει το PET/CT scan με 18F-φθοριοχολίνη στις εξής περιπτώσεις (ενδεικτικά):

• Αρνητικές και οι δύο βασικές εξετάσεις προεγχειρητικού εντοπισμού (υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi)
• Αποτελέσματα υπερηχογραφήματος και σπινθηρογραφήματος παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi που δεν συμφωνούν
• Έκτοπο αδένωμα παραθυρεοειδούς (π.χ. ενδοθωρακικό)
• Επιμένων υπερπαραθυρεοειδισμός (δηλαδή επιμονή του υπερπαραθυρεοειδισμού παρά την χειρουργική επέμβαση, που σημαίνει συνήθως αποτυχία της επέμβασης)
• Υποτροπιάζων υπερπαραθυρεοειδισμός (επανεμφάνιση του υπερπαραθυρεοειδισμού μετά από ένα χρονικό διάστημα όπου δεν υπήρχε πρόβλημα)

Στις δύο τελευταίες περιπτώσεις η αξία του ακριβούς προεγχειρητικού εντοπισμού είναι ακόμη μεγαλύτερη καθώς η παρουσία ουλωδών αλλοιώσεων (ένεκα της προηγηθείσης επέμβασης) καθιστούν αρκετά πιο δύσκολη την προσπάθεια ανεύρεσης του αδενώματος

 

Μπορεί το PET/CT με φθοριοχολίνη να αντικαταστήσει το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών;

H μέθοδος εισήχθη στην κλινική πράξη αρχικά σαν εξέταση δεύτερης γραμμής, δηλαδή όταν δεν υπήρχε δυνατότητα εντοπισμού με την βοήθεια των δύο βασικών μεθόδων (υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi).

Πρόσφατα εντούτοις έχει αρχίσει να συζητείται και η χρήση της σαν εξέταση πρώτης γραμμής για τον ακριβή προεγχειρητικό εντοπισμό του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού.

Παραμένουν εντούτοις κάποιες δυσκολίες, όπως η διαθεσιμότητα της μεθόδου και το κόστος της εξέτασης (προς το παρόν αυξημένο).

 

Αν δεν βρεθεί το αδένωμα ούτε με τη νέα εξέταση, μπορεί να γίνει χειρουργείο;

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η αδυναμία προεγχειρητικού εντοπισμού δεν σημαίνει ότι δεν πρέπει να γίνει ή ότι δεν μπορεί να γίνει η επέμβαση.

Στις περιπτώσεις αυτές γίνεται η κλασική αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου όπου ο χειρουργός αναγνωρίζει τους παραθυρεοειδείς αδένες και εντοπίζει τον παθολογικό υπερλειτουργικό παραθυρεοειδικό ιστό.

Στις περιπτώσεις αυτές, η εμπειρία του χειρουργού στις επεμβάσεις παραθυρεοειδών έχει καθοριστική σημασία για την επιτυχή ολοκλήρωση της επέμβασης.

 

Πώς βοηθά το PET/CT με φθοριοχολίνη στη χειρουργική αντιμετώπιση;

O ακριβός προεγχειρητικός εντοπισμός του αδενώματος με το PET/CT με φθοριοχολίνη προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα, όπως ενδεικτικά:

• Δυνατότητα στοχευμένης επέμβασης
• Μικρότερη τομή
• Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
• Μικρότερη έκταση χειρισμών με λιγότερες ιστικές κακώσεις και μειωμένη πιθανότητα επιπλοκών
• Ευκολότερο εντοπισμό των αδενωμάτων (έχει ιδιαίτερη αξία στα έκτοπα αδενώματα και στις επανεπεμβάσεις που είναι εξ ορισμού δύσκολες)

Βεβαίως η εξέταση δεν υποκαθιστά την εμπειρία του εξειδικευμένου χειρουργού παραθυρεοειδών.

 

PET/CT με φθοριοχολίνη – τι μειονεκτήματα ή περιορισμούς έχει;

• Σχετικά περιορισμένη διαθεσιμότητα
• Υψηλό κόστος
• Πιθανότητα ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων (δ.δ. από όζους θυρεοειδούς ή λεμφαδένες)

Για αυτό το λόγο χρειάζεται συνολική αξιολόγηση όλων των παραμέτρων του ασθενούς (κλινικών, εργαστηριακών, απεικονιστικών).

 

Συμπέρασμα

Σε δύσκολες περιπτώσεις προεγχειρητικού εντοπισμού του αδενώματος παραθυρεοειδών, το PET/CT με φθοριοχολίνη είναι μία ιδιαίτερα χρήσιμη νέα απεικονιστική εξέταση με υψηλά ποσοστά διαγνωστικής ακρίβειας.

Προς το παρόν χρησιμοποιείται σε επιλεγμένους ασθενείς κυρίως όταν αποτυγχάνουν οι δύο βασικές μέθοδοι εντοπισμού (υπερηχογράφημα – σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi)

Η πρόοδος της απεικονιστικής τεχνολογίας, σε συνδυασμό με την εμπειρία του εξειδικευμένου χειρουργού, προσφέρει σήμερα περισσότερες δυνατότητες για ασφαλή και αποτελεσματική χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη χειρουργική του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών, μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του εξειδικευμένου Χειρουργού Θυρεοειδούς και Παραθυρεοειδών Γεώργιου Σακοράφα, με αναλυτική ενημέρωση για τις παθήσεις, τη διάγνωση και τη σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπισή τους.

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

 

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT: μία νέα λύση όταν δεν φαίνεται στις συνήθεις εξετάσεις

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – που βασίζεται η εξέταση?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – τι ιδιότητες έχει το ραδιοφάρμακο?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – πότε μπορεί να είναι χρήσιμη?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – τι πλεονεκτήματα έχει?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – πότε έχει θέση?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – έχει μειονεκτήματα?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – υπάρχουν περιορισμοί?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – τι διαγνωστική ακρίβεια έχει?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – μπορεί να γίνει το χειρουργείο χωρίς εντοπισμό?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – που αλλού χρησιμοποιείται?

Αδένωμα Παραθυρεοειδούς και PET/CT – υπάρχει πιθανότητα ψευδώς αρνητικού αποτελέσματος?