Υπερπαραθυρεοειδισμός και πέτρες στα νεφρά: Πότε η νεφρολιθίαση οδηγεί στο χειρουργείο;

Εισαγωγή

H νεφρολιθίαση (πέτρες στα νεφρά) είναι μία όχι σπάνια πάθηση που μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια. Χαρακτηρίζεται από την παρουσία λίθων στο αποχευτευτικό σύστημα των νεφρών (νεφρική πύελο, ουρητήρα, ουροδόχο κύστη, ουρήθρα).

Όταν η νεφρολιθίαση συνοδεύεται από αυξημένη τιμή ασβεστίου στο αίμα, θα πρέπει να δημιουργείται υπόνοια ότι πίσω από το πρόβλημα της νεφρολιθίασης μπορεί να βρίσκεται μία λιγότερο προφανής αιτία – ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός.

 

Τι είναι ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός;

O πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός είναι η πάθηση που χαρακτηρίζεται από αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης από έναν ή περισσότερους παραθυρεοειδείς αδένες. Συνηθέστατα οφείλεται σε αδένωμα παραθυρεοειδούς (κατά κανόνα μονήρες) και σπανιότερα σε υπερπλασία παραθυρεοειδών ή σε διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών. Ο καρκίνος παραθυρεοειδών είναι μία εξαιρετικά σπάνια αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

 

Γιατί προκαλείται νεφρολιθίαση στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό;

Η αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης, σε ποσότητες που υπερβαίνουν τις ανάγκες του οργανισμού, έχει σαν αποτέλεσμα την κινητοποίηση ασβεστίου από τα οστά. Παρατηρείται έτσι απώλεια οστικής μάζας και τα οστά εμφανίζουν προοδευτικά επιδεινούμενη οστεοπενία και στη συνέχεια οστεοπόρωση.

Το ασβέστιο που «αφαιρείται» από τα οστά εισέρχεται στη συνέχεια στο αίμα και έτσι εμφανίζεται η χαρακτηριστική υπερασβεστιαιμία (αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα). Το ασβέστιο αυτό αποβάλλεται κατόπιν σε αυξημένες ποσότητες στα ούρα, πράγμα που εξηγεί την υπερασβεστιουρία (αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου στα ούρα).

Ακριβώς λόγω της αυξημένης αυτής συγκέντρωσης ασβεστίου στα ούρα μπορεί να παρατηρηθεί καθίζηση αλάτων ασβεστίου στα ούρα (ιδιαίτερα όταν τα ούρα είναι συμπυκνωμένα, π.χ. επειδή ο ασθενής δεν προσλαμβάνει επαρκείς ποσότητες υγρών), με αποτέλεσμα την εμφάνιση νεφρολιθίασης.

Εντούτοις, δεν είναι μόνο η μεγάλη συγκέντρωση ασβεστίου στο αίμα και στα ούρα που έχουν σημασία για την δημιουργία λίθων στο ουροποιητικό. Και αυτό γιατί η δημιουργία λίθων επηρεάζεται και από άλλους παράγοντες της σύστασης των ούρων, όπως το κιτρικό, το οξαλικό, το ουρικό οξύ και άλλες μεταβολικές παραμέτρους.

Έτσι, δύο ασθενείς με ίδια επίπεδα ασβεστίου μπορεί να έχουν εντελώς διαφορετική πορεία και κλινική εικόνα, καθώς στη δημιουργία των λίθων έχουν σημασία και άλλες παράμετροι.

 

 

Πότε πρέπει οι πέτρες στα νεφρά να μας κάνουν να σκεφτούμε τους παραθυρεοειδείς;

Υπάρχουν κάποια στοιχεία από τον έλεγχο του ασθενούς που -όταν υπάρχουν- θα πρέπει κανείς να λάβει σοβαρά υπόψη του την πιθανότητα του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Ενδεικτικά αναφέρονται κάποια από τα στοιχεία αυτά:

• Νεφρολιθίαση που υποτροπιάζει
• Εμφάνιση νεφρολιθίασης σε νεαρή ηλικία
• Αυξημένο ασβέστιο αίματος
• Αυξημένο ασβέστιο ούρων
• Συνυπάρχουσα οστεοπενία – οστεοπόρωση
• Συνυπάρχουσα νεφρασβέστωση (*)

(*) Σημ. Ο όρος νεφρασβέστωση περιγράφει την εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στο παρέγχυμα (ιστό) των νεφρών, διαχύτως, χωρίς απαραίτητα να συνοδεύεται από την παρουσία λίθων στο αποχετευτικό σύστημα των νεφρών.

Αν υπάρχει έστω και ένα από τα παραπάνω ευρήματα στον έλεγχο του ασθενούς, θα πρέπει να γίνεται μέτρηση και του ασβεστίου στο αίμα (αν δεν έχει γίνει) και παραθορμόνης στο αίμα. Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό παρατηρείται τυπικά ταυτόχρονα αύξηση τόσο του ασβεστίου όσο και της παραθορμόνης αίματος (υπάρχουν και κάποιες παραλλαγές στην παρουσίαση της νόσου).

Παράλληλα, γίνεται έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας, των επιπέδων βιταμίνης D και της αποβολής ασβεστίου στα ούρα εικοσιτετραώρου (24ωρου).

Είναι επομένως προφανές ότι σε έναν ασθενή με επανειλημένα επεισόδια νεφρολιθίασης, δεν αρκεί η αντιμετώπιση της νεφρολιθίασης και μόνο. Και αυτό γιατί αν υπάρχει πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, η νεφρολιθίαση είναι σίγουρο ότι θα υποτροπιάσει μετά την αρχική της αντιμετώπιση.

Αντίθετα, θα πρέπει να γίνεται προσκετική διερεύνηση του ασθενούς. Σε περίπτωση που διαγνωστεί πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός σαν αιτία της νεφρολιθίασης, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την ίαση του ασθενούς η σωστή και ριζική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

 

Μπορεί να υπάρχει νεφρολιθίαση χωρίς κανένα σύμπτωμα (ασυμπτωματική);

Θα πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι η απουσία συμπτωμάτων δεν αποκλείει την παρουσία νεφρολιθίασης. Και αυτό είναι ένα ιδιαίτερα σημαντικό στοιχείο.

Η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση της νεφρολιθίασης είναι ο κολικός νεφρού και σπανιότερα υδρονέφρωση, ουρολοίμωξη κλπ.

Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς η διάγνωση της νεφρολιθίασης τίθεται με την βοήθεια του σύγχρονου απεικονιστικού ελέγχου (κυρίως του υπερηχογραφήματος).

Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο στις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες θεωρείται ότι ο απεικονιστικός (και λειτουργικός, βλ. παρακάτω) έλεγχος των νεφρών αποτελεί μέρος της διερεύνησης των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

 

Νεφρολιθίαση και υπερπαραθυρεοειδισμός: πότε χρειάζεται χειρουργείο;

Η διάγνωση νεφρολιθίασης (ή νεφρασβέστωσης, βλ. παραπάνω) σε ασθενή με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θέτει αυτομάτως την ένδειξη χειρουργικής επέμβασης (παραθυρεοειδεκτομή).

Η ένδειξη αυτή είναι απόλυτη και ισχύει ασχέτως του αν δεν υπάρχουν άλλα κριτήρια που να συνηγορούν υπερ της επέμβασης (π.χ. βαριά υπερασβεστιαιμία, οστεοπόρωση, αυτόματο κάταγμα κλπ.).

Και αυτό για δύο βασικούς λόγους:

• Αν δεν γίνει επιτυχής χειρουργική αντιμετώπιση (με παραθυρεοειδεκτομή) του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοιδισμού, η νεφρολιθιαση είναι πάρα πολύ πιθανόν ότι θα υποτροπιάσει
• Η νεφρολιθιαση (και η νεφρασβέστωση) δείχνουν ότι ήδη η νόσος εχει προκαλέσει επιπλοκή σε ένα από τα δύο βασικά όργανα στόχους (στον νεφρό, το άλλο βασικό όργανο στόχος είναι τα οστά).

Από τα παραπάνω καθίσταται σαφές ότι σε έναν ασθενή με υποτροπιάζουσα (επαναλαμβανόμενη) νεφρολιθίαση έχει σημασία να μην μένουμε μόνο στη θεραπεία του κάθε νέου επεισοδίου νεφρολιθίασης, αλλά να αναζητάται η αιτία της υποτροπιάζουσας νεφρολιθίασης, τεκμηριώνοντας ή αποκλείοντας την διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

 

Τι σημαίνει υπερασβεστιουρία και ποια είναι τα σημερινά όρια;

Με τον όρο υπερασβεστιουρία περιγράφεται η αποβολή ασβεστίου σε αυξημένες ποσότητες στα ούρα. Η μέτρηση αφορά την ποσότητα ασβεστίου που αποβάλλεται στα ούρα 24ωρου.

Ο ορισμός της υπερασβεστιουρίας, σύμφωνα με το Fifth International Workshop για τον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, βασίζεται στις παρακάτω ενδεικτικές τιμές:

• >250 mg/24ωρο στις γυναίκες και
• >300 mg/24ωρο στους άνδρες

Η υπερασβεστιουρία είναι ένα ανεξάρτητο «νεφρικό» κριτήριο για τη σύσταση χειρουργικής αντιμετώπισης του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (με παραθυρεοειδεκτομή).

 

Μπορεί να επηρεαστεί η νεφρική λειτουργία;

Η βλαπτική δράση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού στους νεφρούς δεν περιορίζεται μόνο στην δημιουργία λίθων ή στην νεφρασβέστωση. Και αυτό γιατί ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να επηρεάσει την νεφρική λειτουργία, ασχέτως της δημιουργίας λίθων.

Σήμερα, μία κάθαρση κρεατινίνης ή eGFR <60 ml/min θεωρείται ένα επιπλέον («νεφρικό») κριτήριο για χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Έτσι, η αξιολόγηση των νεφρών στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό πρέπει να εξετάζει συνολικά:

• τη νεφρική λειτουργία
• την αποβολή ασβεστίου στα ούρα
• την παρουσία νεφρολιθίασης ή νεφρασβέστωσης.

 

Συμπέρασμα

Η νεφρολιθίαση (πέτρες στα νεφρά) μπορεί να μην είναι ένα μεμονωμένο ουρολογικό πρόβλημα. Μπορεί να αποτελούν ένδειξη ότι πίσω από τις «πέτρες στα νεφρά» μπορεί να κρύβεται μία πάθηση των παραθυρεοειδών, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός.

Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι εύκολη με μέτρηση του ασβεστίου και της παραθορμόνης στο αίμα του ασθενούς. Έτσι μπορεί να διαγνωστεί μία νόσος που διαφορετικά θα περνούσε απαρατήρητη.

Αν σε ασθενή με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό διαγνωστεί νεφρολιθίαση, δεν αρκεί απλά και μόνο η αντιμετώπιση της νεφρολιθίασης. Θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ριζικά ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός (με χειρουργική επέμβαση, παραθυρεοειδεκτομή) που ευθύνεται για την δημιουργία των λίθων στην ουροφόρο οδό.

Η αξιολόγηση των νεφρών στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό περιλαμβάνει τον έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας, τον απεικονιστικό έλεγχο των νεφρών (έλεγχος για νεφρολιθίαση ή νεφραστέστωση) και την μέτρηση του ασβεστίου ούρων 24ωρου.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη χειρουργική του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών, μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του εξειδικευμένου Χειρουργού Θυρεοειδούς και Παραθυρεοειδών Γεώργιου Σακοράφα, με αναλυτική ενημέρωση για τις παθήσεις, τη διάγνωση και τη σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπισή τους.

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com