Πρωτοπαθής Υπερπαραθυρεοειδισμός: Πότε Χρειάζεται Χειρουργείο; Ενδείξεις για Παραθυρεοειδεκτομή

 

Εισαγωγή

Ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, που κάποτε θεωρούνταν μία σπάνια σχετικά πάθηση, σήμερα διαγιγνώσκεται όλο και πιο συχνά. Και αυτό σε μεγάλο βαθμό οφείλεται στην τυχαία ανακάλυψη αυξημένων τιμών αρχικά ασβεστίου αίματος σε έλεγχο στον οποίο υποβάλλεται ο ασθενής είτε για άλλον άσχετο λόγο είτε στα πλαίσια του γενικού περιοδικού ελέγχου (check-up).

Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού βασίζεται σε δύο βασικές εξετάσεις αίματος – το ασβέστιο και την παραθορμόνη. Οι αυξημένες τιμές τους (υπερασβεστιαιμία και υπερπαραθορμοναιμία) θέτουν την διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Από τη στιγμή που θα διαγνωστεί πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός, ένα βασικό και εύλογο ερώτημα που αρχίζει να απασχολεί τον ασθενή είναι: «θα χρειαστεί να κάνω χειρουργείο ή απλά θα πρέπει να είμαι υπό παρακολούθηση;”.

Στο παρόν σύντομο άρθρο θα προσπαθήσουμε με απλά λόγια να δώσουμε μία σαφή απάντηση για το πότε χρειάζεται χειρουργική αντιμετώπιση (παραθυρεοειδεκτομή) των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

 

Παραθυρεοειδεκτομή και πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός

Ο όρος παραθυρεοειδεκτομή αναφέρεται στην αφαίρεση ενός ή περισσοτέρων παραθυρεοειδών αδένων. Στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό με την παραθυρεοειδεκτομή επιδιώκεται η αφαίρεση των παραθυρεοειδών που υπερλειτουργούν και ευθύνονται για την αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης.

Η συνηθέστερη αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι το μονήρες αδένωμα παραθυρεοειδούς. Σε αυτή την περίπτωση υπερλειτουργεί μόνο ο ένας παθολογικός παραθυρεοειδής και η παραθυρεοειδεκτομή συνίσταται στην αφαίρεση μόνο του μονήρους αδενώματος (του ενός παθολογικού παραθυρεοειδούς).

Η υπερπλασία των παραθυρεοειδών είναι σπανιότερη αιτία πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, Είναι συχνά διάχυτη και προσβάλλει περισσοτέρους του ενός ή και όλους τους παραθυρεοειδείς αδένες. Σε αυτή την περίπτωση, στην παραθυρεοειδεκτομή γίνεται αφαίρεση περισσοτέρων του ενός παραθυρεοειδών, ενώ στην διάχυτη υπερπλασία αφαιρούνται οι τρεις παραθυρεοειδείς διατηρώντας μέρος (συνήθως τον μισό) τέταρτο παραθυρεοειδή αδένα (υφολική παραθυρεοειδεκτομή).

 

Βασικές αρχές για την επιλογή της χειρουργικής επέμβασης

Πριν προταθεί χειρουργική αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού θα πρέπει να γίνεται προσεκτική διαγνωστική διερεύνηση και αξιολόγηση του ασθενούς.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η απουσία συμπτωμάτων δεν σημαίνει ότι ο υπερπαραθυρεοειδισμός είναι ήπιος, καθώς μπορεί να υπάρχουν σημαντικές επιπλοκές της νόσου, ακόμη και όταν ο ασθενής αισθάνεται καλά (ασυμπτωματικός υπερπαραθυρεοειδισμός) ή όταν η αύξηση των επιπέδων ασβεστίου δεν είναι ιδιαίτερα σημαντική.

 

 

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός: πότε χρειάζεται χειρουργείο; – Ποιες είναι οι ενδείξεις παραθυρεοειδεκτομής στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό;

 

 

Παρουσία συμπτωμάτων

Η παρουσία συμπτωμάτων στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό αποτελεί απόλυτη ένδειξη χειρουργικής επέμβασης (add anchor text gia symptomata), εφόσον φυσικά δεν υπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις για την επέμβαση.

Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει τα τελευταία χρόνια μία υποομάδα ασθενών που παρουσιάζουν τα λεγόμενα μη ειδικά συμπτώματα (όπως κόπωση, αδυναμία, πτώση ενεργητικότητας, αδυναμία συγκέντρωσης, διαταραχές ύπνου, κατάθλιψη κλπ.). Τα συμπτώματα αυτά χαρακτηρίζονται σαν μη ειδικά καθώς μπορεί να οφείλονται και σε πολλά άλλα αίτια (π.χ. μεγάλη ηλικία ασθενών, καταπόνηση σωματική κλπ.). Μπορεί όμως να οφείλονται και στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και αυτό εγείρει πραγματικά ένα εύλογο ερώτημα: «υπάρχει πράγματι ασυμπτωματικός πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός;”.

 

 

Σημαντική αύξηση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα (υπερασβεστιαιμία)

Αποτελεί βασική ένδειξη χειρουργικής επέμβασης (παραθυρεοειδεκτομή) στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Σαν σημαντική αύξηση των επιπέδων ασβεστίου ορίζεται κάθε αύξηση του ασβεστίου περισσότερο από 1mg/dl πάνω από την ανώτερη φυσιολογική τιμή (τιμή αναφοράς) του εργαστηρίου.

Επομένως, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ποιο είναι το εύρος φυσιολογικών τιμών (ορίων) του ασβεστίου στο κάθε συγκεκριμένο εργαστήριο.

 

Οστεοπόρωση ή κάταγμα

Είναι γνωστό ότι στον υπερπαραθυρεοειδισμό η αυξημένη παραγωγή παραθορμόνης οδηγεί σε κινητοποίηση και απώλεια του ασβεστίου από τα οστά. Σε βάθος χρόνου προκύπτει έτσι μείωση (απώλεια) οστικής μάζας.

Η οστεοπόρωση, με T-score ≤ –2,5 σε οποιαδήποτε από τις θέσεις που αξιολογούνται με οστική πυκνομετρία, αποτελεί ένδειξη για παραθυρεοειδεκτομή.

Σημασία έχει επίσης τυχόν αυτόματο κάταγμα (συχνά αφορούν σπόνδυλο), έστω και αν αυτό ανακαλύφθηκε τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο και δεν συνοδεύονταν από συμπτώματα.

Γίνεται έτσι κατανοητό γιατί ο έλεγχος της οστικής πυκνότητας αποτελεί βασικό μέρος της αξιολόγησης των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

 

Νεφρολιθίαση ή νεφρασβέστωση

Μαζί με τα οστά, οι νεφροί αποτελούν τα δύο βασικά όργανα που προσβάλλει κατ’ εξοχήν ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός.

Από τους νεφρούς εμφανίζονται δύο βασικά προβλήματα: νεφρολιθίαση (λίθοι ΄στην ουροφόρο οδό) και νεφρασβέστωση (εναπόθεση ασβεστίου στο νεφρικό παρέγχυμα).

Και οι δύο αυτές κλινικές εκδηλώσεις αποτελούν ένδειξη παραθυρεοειδεκτομής.

Η νεφραστέστωση δεν συνοδεύεται από συμπτώματα, σε αντίθεση με την νεφρολιθίαση που μπορεί να συνοδεύεται από κολικό ή άλλες επιπλοκές (υδρονέφρωση, λοίμωξη ουροφόρου οδού κλπ.). Αλλά ακόμη και η ασυμπτωματική νεφρολιθίαση αποτελεί ένδειξη επέμβασης.

Για τον λόγο αυτό ο έλεγχος των νεφρών (εν προκειμένω με απεικονιστικό έλεγχο [υπερηχογράφημα]) έχει σημασία για την αξιολόγηση των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

 

Αυξημένο ασβέστιο στα ούρα (υπερασβεστιουρία)

Σύμφωνα με τις τρέχουσες διεθνείς οδηγίες, η συγκέντρωση ασβεστίου στα ούρα 24ωρου είναι μία παράμετρος που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στη διερεύνηση των ασθενών με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

Επίπεδα ασβεστίου στα ούρα 24ωρου άνω των 250 mg στις γυναίκες ή άνω των 300 mg στους άνδρες αποτελούν ένδειξη χειρουργικής επέμβασης (παραθυρεοειδεκτομής).

 

Διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας

Η διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας μπορεί επίσης να είναι μία ένδειξη παραθυρεοειδεκτομής στους ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό.

Ένδειξη για παραθυρεοειδεκτομή υπάρχει επίσης όταν η νεφρική λειτουργία έχει επηρεαστεί σημαντικά.

Έτσι eGFR ή κάθαρση κρεατινίνης <60 mL/min αποτελεί κριτήριο που συνηγορεί υπερ της παραθυρεοειδεκτομής.

Υπογραμμίζεται ότι η διαταραχή αυτή της νεφρικής λειτουργίας στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό εξελίσσεται χωρίς συμπτώματα (είναι δηλαδή ασυμπτωματική) και αυτός είναι ένας ακόμη σοβαρός λόγος για τον οποίο δεν θα πρέπει να αξιολογείται ο υπερπαραθυρεοειδισμός μόνο με βάση το εάν ο ασθενής έχει συμπτώματα.

 

Ηλικία κάτω των 50 ετών

Η ηλικία κάτω των 50 ετών είναι από μόνη της ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης. Και αυτό γιατί οι νεότεροι αυτοί ασθενείς έχουν μπροστά τους ένα μακρύ προσδόκιμο επιβίωσης, στην διάρκεια του οποίου ο εξ εξελίξει πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός αναμένεται να προκαλέσει επιπλοκές από τα διάφορα οργανικά συστήματα που προσβάλλει.

 

Έχει η χειρουργική επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή) θέση στους ασθενείς που δεν πληρούν τα παραπάνω κριτήρια;

Τα κριτήρια που αναφέρθηκαν αποτελούν τις απόλυτες ενδείξεις παραθυρεοειδεκτομής στον πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό. Αυτό εντούτοις δεν σημαίνει ότι η παραθυρεοειδεκτομή επιτρέπεται μόνο όταν υπάρχει μόνο έστω και μία από τις παραπάνω ενδείξεις. Αντίθετα, η παραθυρεοειδεκτομή μπορεί να είναι μία θεραπευτική επιλογή και για άλλους ασθενείς με τεκμηριωμένο πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις.

Η απόφαση για επέμβαση στις περιπτώσεις αυτές εξατομικεύεται και λαμβάνεται μετά από αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές και τα πλεονεκτήματα / μειονεκτήματα της κάθε μιας.

 

Κόπωση, αδυναμία, προβλήματα συγκέντρωσης και άλλα μη ειδικά συμπτώματα είναι ένδειξη για χειρουργείο;

Όπως είναι γνωστό, ο πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να συνοδεύεται από τα λεγόμενα μη ειδικά συμπτώματα, όπως κόπωση, μυϊκή αδυναμία, μεταβολές της διάθεσης ή δυσκολία συγκέντρωσης και μνήμης. Τα  συμπτώματα αυτά χαρακτηρίζονται σαν μη ειδικά γιατί μπορεί να παρατηρηθούν σε διάφορες καταστάσεις, τόσο παθολογικές όσο ακόμη και φυσιολογικές (π.χ. σε χρόνια εργασιακή κόπωση). Ακόμη και όταν είναι ήπια, μπορεί να επηρεάσουν σημαντικά την καθημερινότητα του ασθενούς.

Τα μη ειδικά αυτά συμπτώματα από μόνα τους δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν κριτήριο επιλογής για την επέμβαση (παραθυρεοειδεκτομή). Θα πρέπει όμως να λαμβάνονται υπόψη και να συναξιολογούνται στα πλαίσια της συνολικής εκτίμησης του ασθενούς.

 

Πρέπει να εντοπιστεί το αδένωμα πριν αποφασιστεί το χειρουργείο;

Εδώ συχνά γίνεται μία παρανόηση. Η διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού είναι «βιοχημική» και βασίζεται στις αυξημένες τιμές ασβεστίου και παραθορμόνης στο αίμα. Αυτή είναι και η νόσος που θέτει την ένδειξη της χειρουργικής επέμβασης (παραθυρεοειδεκτομή) με βάση τα κριτήρια που αναφέρθηκαν παραπάνω.

Αντίθετα, ο εντοπισμός του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού (συνηθέστατα αδένωμα) δεν έχει νόημα για να τεθεί η διάγνωση, είναι όμως ιδιαίτερα χρήσιμος για τον σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης.

Με άλλα λόγια, η επέμβαση είναι πιθανόν να χρειαστεί να γίνει ακόμη και αν ο απεικονιστικός έλεγχος δεν επιτύχει τον εντοπισμό του υπερλειτουργικού παραθυρεοειδικού ιστού.

 

Γιατί έχει σημασία η εμπειρία του χειρουργού;

Η παραθυρεοειδεκτομή είναι μία ιδιαίτερα λεπτή και απαιτητική επέμβαση καθώς μπορεί να προκύψουν προβλήματα, ιδιαίτερα όταν υπάρχει έκτοπος υπερλειτουργικός παραθυρεοειδικός ιστός ή όταν υπάρχει προσβολή περισσοτέρων του ενός παραθυρεοειδών αδένων.

Οι ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό θα πρέπει να υποβάλλονται σε προσεκτική διαγνωστική διερεύνηση προκειμένου να τεθεί η σωστή διάγνωση και η ένδειξη χειρουργικής επέμβασης και στη συνέχεια για να εντοπιστεί ο παθολογικός (υπερλειτουργικός) παραθυρεοειδικός ιστός. Η σωστή και τεχνικά άρτια επέμβαση έχει τεράστια σημασία για την οριστική (ει δυνατόν) λύση του προβλήματος του ασθενούς.

Σε όλες αυτές τις φάσεις της φροντίδας των ασθενών η συμβολή και ο ρόλος του εξειδικευμένου χειρουργού θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών είναι καθοριστικός.

 

Take away μήνυμα για τον ασθενή

• Η παραθυρεοειδεκτομή αποτελεί τη μόνη οριστική θεραπεία του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, που μπορεί να προσφέρει άμεση λύση στο πρόβλημα του ασθενούς.
• Βασικές ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης είναι: Παρουσία συμπτωμάτων, σημαντική υπερασβεστιαιμία, σημαντική υπερασβεστιουρία, οστεοπόρωση ή παθολογικό κάταγμα, νεφρολιθίαση – νεφρασβέστωση, διαταραχή νεφρικής λειτουργίας και ηλικία κάτω των 50 ετών.
• Χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρειαστεί ακόμη και αν δεν πληρούνται τα παραπάνω κριτήρια, μετά από προσεκτική και συνολική αξιολόγηση ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΠΑΡΑΜΕΤΡΩΝ του ασθενούς και λεπτομερή ενημέρωσή του για τις διαθέσιμες θεραπευτικές επιλογές.
• Η παραθυρεοειδεκτομή είναι μία λεπτή και ενίοτε δύσκολη επέμβαση και για τον λόγο αυτό θα πρέπει να επιχειρείται από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών, του οποίου ο ρόλος είναι κομβικός σε όλα τα στάδια της φροντίδας του ασθενούς (διάγνωση, εντοπισμός, χειρουργική αντιμετώπιση, άμεση μετεγχειρητική φροντίδα).

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη χειρουργική του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών, μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του εξειδικευμένου Χειρουργού Θυρεοειδούς και Παραθυρεοειδών Γεώργιου Σακοράφα, με αναλυτική ενημέρωση για τις παθήσεις, τη διάγνωση και τη σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπισή τους.

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com