Καρκίνος Θυρεοειδούς ανθεκτικός στο Ραδιενεργό Ιώδιο: Τι Σημαίνει και Ποιες Επιλογές Υπάρχουν;

Excerpt:

«Όταν ο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς δεν ανταποκρίνεται πλέον στο ραδιενεργό ιώδιο, αυτό δεν σημαίνει ότι εξαντλήθηκαν οι θεραπευτικές επιλογές. Τι είναι ο ανθεκτικός στο ιώδιο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς και πώς αντιμετωπίζεται σήμερα;»

 

Εισαγωγή

Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο αποτελεί ένα ξεχωριστό θεραπευτικό «όπλο» που μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε μία και μόνο συγκεκριμένη μορφή καρκίνου: τον διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς (θηλώδη και θυλακιώδη).

Η φιλοσοφία της θεραπευτικής αυτής μεθόδου είναι η εξής: τα κύτταρα του θυρεοειδούς για την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών (για την οποία είναι «πλασμένα») χρειάζεται να προσλάβουν ιώδιο. Την ιδιότητα αυτή την έχουν όχι μόνο τα φυσιολογικά κύτταρα του θυρεοειδούς αλλά και τα καρκινικά κύτταρα (στον διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς).

Αν λοιπόν χορηγηθεί ραδιενεργό ιώδιο (Ι-131), τα καρκινικά κύτταρα που ενδεχομένως έχουν παραμείνει στον οργανισμό  του ασθενούς, προσλαμβάνουν εκλεκτικά το ραδιοϊσότοπο που καθηλώνεται πάνω τους και τα καταστρέφει με την εκπομπή ακτινοβολίας.

Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο είναι μία εξαιρετικά χρήσιμη συμπληρωματική (adjuvant) μέθοδος θεραπείας, ακόμη και σε ασθενείς με μεταστάσεις σε μακρινά όργανα.

Σήμερα, η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο χορηγείται με βάση συγκεκριμένα κριτήρια σε επιλεγμένους ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς.

 

 

Πότε μπορεί ο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς να μην ανταποκρίνεται στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο;

Αυτό μπορεί να συμβεί όταν τα καρκινικά κύτταρα απωλέσουν την ικανότητά τους να προσλαμβάνουν ιώδιο. Σε αυτή την περίπτωση, το ραδιενεργό ιώδιο δεν μπορεί να καθηλωθεί πάνω τους και να τα καταστρέψει και έτσι συνεχίζεται ο πολλαπλασιασμός και η εξάπλωση (δυνητικά) του καρκίνου, παρά τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Ο καρκίνος στην περίπτωση αυτή περιγράφεται ως ανθεκτικός στο ραδιενεργό ιώδιο (radioactive iodine-refractory [RAI-refractory ή RAIR] differentiated thyroid cancer).

 

Πως αναγνωρίζεται ο ανθεκτικός στο ραδιενεργό ιώδιο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς;

Ένας διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται σαν «ανθεκτικός στο ραδιενεργό ιώδιο» με βάση την συνολική κλινική και απεικονιστική αξιολόγηση της νόσου που έχει τεκμηριωθεί απεικονιστικά (δομική ή ανατομική νόσος).

Υπό την έννοια αυτή, οι ασθενείς αυτοί θεωρούνται πλέον ότι έχουν μία νόσο προχωρημένη και δεν αναμένεται να ωφεληθούν από την χορήγηση επιπλέον δόσης ραδιενεργού ιωδίου.

Στη συνέχεια αναφέρονται κάποια συνηθισμένα κλινικά σενάρια, που όταν τα συναντήσει κανείς έχει μπροστά του τον ανθεκτικό στο ραδιενεργό ιώδιο διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς:

• Παρουσία απεικονιστικά τεκμηριωμένων εστιών καρκίνου που δεν προσλαμβάνουν το ραδιενεργό ιώδιο όπως αυτό ελέγχεται στο ολόσωμο σπινθηρογράφημα, παρά την πρέπουσα προετοιμασία για επαρκή διέγερση της TSH.
• Ετερογενής πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου στο ολόσωμο σπινθηρογράφημα. Δηλαδή κάποιες εστίες καρκίνου προσλαμβάνουν το ραδιοϊσότοπο, ενώ κάποιες άλλες όχι. Οι δεύτερες αυτές εστίες αντιστοιχούν στον ανθεκτικό στο ραδιενεργό ιώδιο καρκίνο θυρεοειδούς.
• Πιθανή πρόσληψη του ραδιενεργού ιωδίου (Ι-131) από τις εστίες καρκίνου, που όμως και παρά ταύτα συνεχίζουν να εξελίσσονται και να αυξάνονται σε μέγεθος παρά την χορήγηση επαρκούς δόσης Ι-131.
• Εμφάνιση νέων εστιών καρκίνου παρά την πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου

 

Γιατί ένας διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς μπορεί να σταματήσει να προσλαμβάνει ραδιενεργό ιώδιο;

Η πρόσληψη του ιωδίου από τα κύτταρα του θυρεοειδούς -συμπεριλαμβανομένων και των καρκινικών κυττάρων του διαφοροποιημένου καρκίνου θυρεοειδούς – είναι ένα χαρακτηριστικό φυσιολογικό γνώρισμα των κυττάρων αυτών. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η πρόσληψη αυτή είναι απαραίτητη για να ανταποκριθούν τα κύτταρα αυτά στον φυσιολογικό τους ρόλο, την σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών.

Εντούτοις, στην εξέλιξη της νόσου, κάποια καρκινικά κύτταρα μπορεί να χάσουν το ιδιαίτερό τους αυτό χαρακτηριστικό που τα διαφοροποιεί από όλα τα άλλα κύτταρα του ανθρωπίνου σώματος.

Το φαινόμενο αυτό περιγράφεται ακριβώς με τον όρο «αποδιαφοροποίηση» (dedifferentiation). Όσο μεγαλύτερος είναι ο βαθμός αποδιαφοροποίησης του καρκίνου, τόσο μεγαλύτερη είναι η μείωση της πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου από τα καρκινικά κύτταρα και τόσο μεγαλύτερη είναι η «ανθεκτικότητα» του καρκίνου στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

 

Η ανθεκτικότητα στο ραδιενεργό ιώδιο σημαίνει ότι ο καρκίνος θα εξελιχθεί ανεξέλεγκτα;

Σαν γενική αρχή, η αποδιαφοροποίηση (που χαρακτηρίζει συνηθέστατα την ανθεκτικότητα του καρκίνου στο ραδιενεργό ιώδιο) είναι μία ένδειξη περισσότερο επιθετικής βιολογικής συμπεριφοράς του καρκίνου θυρεοειδούς. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με την απώλεια πρακτικά ενός χρήσιμου και αποτελεσματικού θεραπευτικού «όπλου» (όπως είναι το ραδιενεργό ιώδιο) μπορεί πράγματι να δημιουργήσει ανησυχία για την εξέλιξη του καρκίνου.

Παρά ταύτα, θα πρέπει να τονιστεί ότι είναι πιθανόν κάποιες μεταστατικές εστίες να παραμείνουν σταθερές για μεγάλο χρονικό διάστημα, χωρίς να συνοδεύονται από συμπτώματα.

Και βέβαια στις περιπτώσεις αυτές υπάρχουν διαθέσιμα κάποιες επιπλέον μέθοδοι θεραπείας, που μπορεί να προσφέρουν θεραπευτικό όφελος στον ασθενή.

 

Πως αντιμετωπίζεται ο ανθεκτικός στο ραδιενεργό ιώδιο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς;

Η επιλογή της θεραπευτικής τακτικής θα εξαρτηθεί από πολλές παραμέτρους, όπως:

• Εντόπιση της νόσου
• Έκταση της νόσου
• Ταχύτητα εξέλιξής της
• Παρουσία συμπτωμάτων
• Κίνδυνοι που συνοδεύουν κάποια συγκεκριμένη μεταστατική εστία (π.χ. στα οστά κίνδυνος κατάγματος)
• Ηλικία ασθενούς
• Γενική κατάσταση ασθενούς
• Μοριακοί χαρακτήρες του καρκίνου

Σε επιλεγμένους ασθενείς με περιορισμένο αριθμό μεταστατικών εστιών εντοπισμένων σε συγκεκριμένη ανατομική περιοχή μπορεί να έχουν θέση οι τοπικοί θεραπευτικοί χειρισμοί (π.χ. χειρουργική εκτομή, ακτινοθεραπεία, ραδιοσυχνότητες [radiofrequency ablation]).

Οι τοπικές αυτές μορφές θεραπείας μπορεί να ελέγξουν κάποιες προβληματικές εστίες καρκίνου χωρίς να απαιτηθεί άμεση έναρξη συστηματικής θεραπείας.

Η συστηματική θεραπεία δεν ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς. Εξετάζεται σαν θεραπευτική επιλογή όταν υπάρχει εξέλιξη της νόσου, κλινικά σημαντική, ιδιαίτερα όταν δεν μπορεί να ελεγχθεί με τις παραπάνω «τοπικές» μεθόδους θεραπείας. Ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο εν προκειμένω έχουν οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης (ΤΚΙs).

Η συστηματική θεραπεία μπορεί να προσφέρει θεραπευτικό έλεγχο και έλεγχο της νόσου σε επιλεγμένους ασθενείς, συνοδεύονται όμως από πιθανές παρενέργειες. Για το λόγο αυτό η συστηματική θεραπεία δεν εφαρμόζεται μόνο και μόνο επειδή διαπιστώθηκε ότι ένας διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς είναι ανθεκτικός στο ραδιενεργό ιώδιο. Από την άλλη, η συστηματική θεραπεία δεν θα πρέπει να καθυστερεί όταν υπάρχει ένδειξη. Επομένως και η σωστή επιλογή του χρόνου έναρξης της θεραπείας έχει σημασία.

 

Μπορεί να βοηθήσει η μοριακή βιολογία τους ασθενείς με ανθεκτικό στο ραδιενεργό ιώδιο καρκίνο θυρεοειδούς;

Οι πρόσφατες εξελίξεις της μοριακής βιολογίας έχουν αλλάξει θεαματικά τον τρόπο αντιμετώπισης του προχωρημένου καρκίνου θυρεοειδούς.

Στους ασθενείς στους οποίους υπάρχει η προοπτική χορήγησης συστηματικής θεραπείας, ο μοριακός έλεγχος του καρκίνου μπορεί να αναδείξει κάποιες συγκεκριμένες γενετικές μεταβολές (π.χ. στα γονίδια RET και NTRK), για τις οποίες υπάρχουν στοχευμένες θεραπευτικές επιλογές.

 

Μπορεί ένας καρκίνος που δεν προσλαμβάνει ιώδιο να αρχίσει να το προσλαμβάνει ξανά;

Μία ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα πολύ πρόσφατη προσέγγιση είναι η λεγόμενη επαναδιαφοροποίηση (redifferentiation). Υπάρχουν σήμερα δεδομένα που δείχνουν ότι με τη χορήγηση κατάλληλων στοχευμένων θεραπειών, κυρίως φαρμάκων που αναστέλλουν τη μοριακή οδό MAPK (όπως αναστολείς BRAF και/ή MEK σε κατάλληλα επιλεγμένους όγκους), είναι δυνατόν σε ορισμένους ασθενείς να αποκατασταθεί η λειτουργία του μηχανισμού πρόσληψης ιωδίου (NIS). Εφόσον λοιπόν επιβεβαιωθεί ότι – με την τακτική αυτή – οι καρκινικές εστίες έχουν αρχίσει να προσλαμβάνουν ξανά ιώδιο σε θεραπευτικά επαρκή βαθμό, μπορεί να καταστεί εκ νέου δυνατή η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (Ι-131).

Τονίζεται όμως ότι η επαναδιαφοροποίηση (redifferentiation) δεν αποτελεί τακτική ρουτίνας για όλους τους ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο ανθεκτικό στο ιώδιο. Αφορά επιλεγμένες περιπτώσεις, προϋποθέτει κατάλληλο μοριακό χαρακτηρισμό του όγκου και δοκιμάζεται σε εξειδικευμένα κέντρα.

 

Η σημασία της συνεργασίας ειδικοτήτων

Ο ανθεκτικός στο ραδιενεργό ιώδιο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς αποτελεί κλασικό παράδειγμα στο οποίο απαιτείται η συνεργασία γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων. Η αντιμετώπιση των ασθενών αυτών δεν μπορεί να βασίζεται σε μία μόνο ειδικότητα αλλά θα πρέπει να γίνεται από διεπιστημονική ομάδα στην οποία συμμετέχουν:

• Ενδοκρινολόγος
• Χειρουργός θυρεοειδούς
• Πυρηνικός γιατρός
• Ογκολόγος
• Ακτινοθεραπευτής
• Παθολογοανατόμος
• Βιολόγος (για την μοριακή ανάλυση)

 

Συμπέρασμα

Ο ανθεκτικός στο ραδιενεργό ιώδιο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς μπορεί να είναι μία πρόκληση για τον κλινικό γιατρό.

Σαφώς υπάρχουν θεραπευτικές επιλογές που κυμαίνονται από την απλή παρακολούθηση, τις τοπικές μεθόδους θεραπείας και τη συστηματική θεραπεία.

Η επιλογή της θεραπευτικής τακτικής εξατομικεύεται τον κάθε συγκεκριμένο ασθενή και καθορίζεται από διεπιστημονική ομάδα, με την συμμετοχή εξειδικευμένων γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων με εμπειρία και εξειδίκευση στην αντιμετώπιση του καρκίνου θυρεοειδούς.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη χειρουργική του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών, μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του εξειδικευμένου Χειρουργού Θυρεοειδούς και Παραθυρεοειδών Γεώργιου Σακοράφα, με αναλυτική ενημέρωση για τις παθήσεις, τη διάγνωση και τη σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπισή τους.

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com