Καρκίνος Θυρεοειδούς και Ομάδες Κινδύνου: Πρόγνωση, Υποτροπή και Θεραπεία

Καρκίνος Θυρεοειδούς και Ομάδες Κινδύνου: Πρόγνωση, Υποτροπή και Θεραπεία

Εισαγωγή

Όταν σε κάποιον διαγιγνώσκεται καρκίνος θυρεοειδούς είναι φυσικό να αισθάνεται ανησυχία. Και αυτό γιατί η διάγνωση του καρκίνου στο μυαλό των περισσοτέρων είναι συνώνυμη με μία μακροχρόνια ταλαιπωρία, με θεραπεία που συνοδεύεται από προβλήματα και επιπλοκές και με την πιθανότητα θανάτου.

Εντούτοις, ένα βασικό στοιχείο που θα πρέπει να έχει υπόψη του ο ασθενής είναι ότι στην περίπτωση του καρκίνου θυρεοειδούς τα πράγματα είναι εντελώς διαφορετικά.

Κατ’ αρχάς δεν είναι όλοι οι καρκίνοι θυρεοειδούς οι ίδιοι. Μεταξύ των διαφόρων μορφών καρκίνου θυρεοειδούς υπάρχουν σημαντικές διαφορές όσον αφορά την βιολογική συμπεριφορά, το είδος της θεραπείας και την ανταπόκριση σε αυτή και την πρόγνωση.

Η πιο συχνή μορφή, ο διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς, αντιπροσωπεύει την μεγάλη πλειονότητα των καρκίνων θυρεοειδούς (90 – 95 %). Περιλαμβάνει τον θηλώδη (75 – 85 %) και τον θυλακιώδη (10 – 15 %). Έχει εξαιρετική πρόγνωση, ιδιαίτερα ο θηλώδης, με πολύ υψηλά ποσοστά ίασης.

Και στο παρόν άρθρο θα αναφερθούμε ακριβώς σε αυτή τη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς.

Παρά ταύτα, ακόμη και στην ίδια μορφή καρκίνου θυρεοειδούς, μπορεί να υπάρχουν σημαντικές διαφορές από ασθενή σε ασθενή όσον αφορά την πιθανότητα υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς.

Με τον όρο αυτό (υποτροπή) εννοούμε τη επανεμφάνιση του καρκίνου θυρεοειδούς μετά την αρχική θεραπεία. Συνηθέστατα η επανεμφάνιση αυτή παρατηρείται στον τράχηλο και αρκετά σπανιότερα σε μακρινά όργανα (πνεύμονες, οστά, ήπαρ, εγκέφαλο κλπ.).

Για το λόγο αυτό, έχει σήμερα τεράστια σημασία η σωστή ταξινόμηση του κάθε ασθενούς, με βάση συγκεκριμένα κριτήρια, σε κάποια ομάδα ταξινόμησης ανάλογα με την πιθανότητα του κινδύνου υποτροπής.

Η ταξινόμηση αυτή δεν έχει ακαδημαϊκό ενδιαφέρον. Έχει άμεσο πρακτικό (κλινικό) ενδιαφέρον, γιατί επηρεάζει σημαντικά την πρόγνωση και τον τρόπο αντιμετώπισης του ασθενούς, ενώ μπορεί να δώσει απαντήσεις σε σημαντικά ερωτήματα, όπως:

• Είναι πιθανό να επανεμφανιστεί ο καρκίνος (να εμφανιστεί δηλαδή υποτροπή);
• Χρειάζεται ραδιενεργό ιώδιο μετά το χειρουργείο;
• Πόσο στενή πρέπει να είναι η παρακολούθηση;
• Ποια πρέπει να είναι η TSH;
• Πόσο συχνά χρειάζεται να γίνεται η μετεγχειρητική παρακολούθηση (follow-up) με μέτρηση θυρεοσφαιρίνης στο αίμα και υπερηχογράφημα;
• Μπορεί η συχνότητα της μετεγχειρητικής παρακολούθησης (follow-up) να μειωθεί με την πάροδο του χρόνου;

Από τα παραπάνω καθίσταται προφανές γιατί ο τρόπος αντιμετώπισης του κάθε ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς δεν είναι ίδιος, αλλά προσαρμόζεται στα ιδιαίτερα δεδομένα του καθενός ασθενούς. Η τακτική αυτή περιγράφεται με τον όρο «εξατομίκευση του τρόπου αντιμετώπισης του καρκίνου θυρεοειδούς». Στην εξατομίκευση αυτή της θεραπείας ιδιαίτερα σημαντικό ρόλο παίζει ακριβώς η αξιολόγηση του κινδύνου υποτροπής του καρκίνου στον κάθε ασθενή.

 

 

Τι σημαίνει «ομάδα κινδύνου» στον καρκίνο θυρεοειδούς;

Πριν επεκταθούμε στο θέμα αυτό έχει σημασία να γίνει μία διάκριση μεταξύ δύο όρων που δεν είναι ισοδύναμοι.

Ο όρος σταδιοποίηση του καρκίνου θυρεοειδούς αναφέρεται στον προσδιορισμό της έκτασης (βαθμού διασποράς) του καρκίνου. Απαντά σε ερωτήματα του τύπου:

• Είναι περιορισμένος μέσα στον θυρεοειδή αδένα?
• Πόσο μεγάλος είναι?
• Επεκτείνεται εκτός των ορίων του θυρεοειδούς αδένα διηθώντας διπλανούς ιστούς (μύες, τραχεία, αγγεία κλπ.)?
• Υπάρχουν μεταστάσεις σε λεμφαδένες του τραχήλου?
• Υπάρχουν μεταστάσεις σε μακρινά όργανα?

Η σταδιοποίηση του καρκίνου θυρεοειδούς έχει σημασία για την επιλογή του σωστού τρόπου αντιμετώπισης του καρκίνου και για την εκτίμηση της πρόγνωσης (δηλαδή της πορείας εξέλιξης) του ασθενούς.

Αντίθετα, η ταξινόμηση σε ομάδες κινδύνου των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς προσπαθεί να απαντήσει σε ένα άλλο, επίσης σημαντικό, ερώτημα: πόσο μεγάλη είναι η πιθανότητα υποτροπής (επανεμφάνισης) του καρκίνου θυρεοειδούς μετά την αρχική του θεραπεία?

Η διάκριση αυτή έχει τεράστια σημασία στον διαφοροποιημένο (θηλώδη και θυλακιώδη) καρκίνο θυρεοειδούς, που έχει μεν πολύ καλή πρόγνωση (σπάνια απειλεί τη ζωή του ασθενούς), μπορεί όμως να συνοδεύεται από άλλοτε άλλου βαθμού κίνδυνο εμφάνισης υποτροπής (ακόμη και αυξημένο).

Όπως θα φανεί στη συνέχεια, η παράμετρος αυτή μπορεί να έχει ιδιαίτερη σημασία, τόσο για την παρακολούθηση όσο και για τη θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς.

 

Οι τέσσερις ομάδες κινδύνου σύμφωνα με τις νεότερες οδηγίες της ΑΤΑ (American Thyroid Association, 2025)

Πλέον δεν ισχύουν τοι τρεις παλαιότερες ομάδες  κινδύνου και αντί αυτών έχουν προταθεί – σύμφωνα με τις νεότερες κατευθυντήριες οδηγίες της ΑΤΑ (American Thyroid Association) – οι εξής τέσσερις πλέον κατηγορίες κινδύνου υποτροπής:

Χαμηλός κίνδυνος (Low Risk)

Εκτιμώμενος κίνδυνος υποτροπής: κάτω από 10%.

Χαμηλός–ενδιάμεσος κίνδυνος (Low–Intermediate Risk)

Εκτιμώμενος κίνδυνος υποτροπής: περίπου 10–15%.

 

Ενδιάμεσος–υψηλός κίνδυνος (Intermediate–High Risk)

Εκτιμώμενος κίνδυνος υποτροπής: περίπου 16–30%.

 

Υψηλός κίνδυνος – High Risk

Εκτιμώμενος κίνδυνος υποτροπής: πάνω από 30%.

Η νεότερη αυτή ταξινόμηση σε τέσσερις επιμέρους ομάδες κινδύνου δίνει τη δυνατότητα μιας λεπτομερέστερης αξιολόγησης της βιολογικής συμπεριφοράς του καρκίνου θυρεοειδούς. Αυτή η αξιολόγηση με τη σειρά της καθορίζει τα βήματα που θα πρέπει να γίνουν μετά το χειρουργείο, όσον αφορά τόσο τη θεραπευτική αντιμετώπιση όσο και την περιοδική παρακολούθηση (follow-up) του ασθενούς.

 

Πώς καθορίζεται η ομάδα κινδύνου;

Ο προσδιορισμός της ομάδας κινδύνου δεν βασίζεται σε μία μόνο παράμετρο, αλλά σε συνδυασμό δεδομένων από τον προεγχειρητικό έλεγχο, την επέμβαση, την ιστολογική εξέταση και πιθανόν από επιπλέον (πρόσθετες) εξετάσεις.

Κάποιες από τις πλέον σημαντικές παραμέτρους είναι:

• το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου (καρκίνου)
• ο ιστολογικός τύπος και υπότυπος
• η επέκταση ή όχι του όγκου έξω από τον θυρεοειδή (εξωθυρεοειδική επέκταση)
• η παρουσία μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου
• ο αριθμός των λεμφαδενικών μεταστάσεων
• το μέγεθος των λεμφαδενικών μεταστάσεων
• η διήθηση αιμοφόρων αγγείων (αγγειακή διήθηση)
• η διήθηση λεμφικών αγγείων (λεμφική διήθηση)
• η περινευριδική διήθηση
• η παρουσία μεταστάσεων σε μακρινά όργανα
• η ριζικότητα της χειρουργικής επέμβασης κλπ.

Έτσι, δύο ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς ίδιας διαμέτρου μπορεί να ανήκουν σε διαφορετική ομάδα κινδύνου.

 

Καρκίνος θυρεοειδούς χαμηλού κινδύνου: τι σημαίνει;

Στην ομάδα αυτή κινδύνου ανήκει ένα πολύ μεγάλο ποσοστό ασθενών με διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς.

Στην ομάδα αυτή ανήκουν οι ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς που έχουν υποβληθεί σε ριζική χειρουργική επέμβαση (Σημ. με τον όρο αυτό περιγράφεται η επέμβαση που πέτυχε την πλήρη αφαίρεση της νόσου, χωρίς να παραμείνει δηλαδή υπόλειμμα της νόσου στον ασθενή) και στους οποίους ο καρκίνος δεν εμφανίζει επιμέρους χαρακτήρες που να συνδυάζονται με αυξημένη πιθανότητα υποτροπής.

Είναι αυτή η ομάδα των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς στους οποίους θα πρέπει να αποφεύγεται η λεγόμενη υπερθεραπεία, δηλαδή η εφαρμογή επιθετικής θεραπευτικής αγωγής. Και αυτό γιατί στη δεδομένη ομάδα ασθενών η υπερθεραπεία δεν προσφέρει κάποιο θεραπευτικό όφελος ενώ εκθέτει τον ασθενή στην πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών.

Είναι επομένως ξεκάθαρο ότι σε αυτή την ομάδα των ασθενών η διάγνωση του καρκίνου θυρεοειδούς δεν σημαίνει από μόνη της ότι οι ασθενείς αυτοί θα χρειαστούν :

• Εκτεταμένη χειρουργική επέμβαση
• Ραδιενεργό ιώδιο
• Θεραπεία καταστολής (πολύ χαμηλά επίπεδα TSH με χορήγηση αυξημένης δόσης θυροξίνης)
• Εντατική περιοδική παρακολούθηση (follow-up)

Με άλλα λόγια, η αντιμετώπιση του ασθενούς προσαρμόζεται στον πραγματικό (χαμηλό) κίνδυνο υποτροπής του καρκίνου θυρεοειδούς.

 

Καρκίνος θυρεοειδούς χαμηλού – ενδιάμεσου κινδύνου

Στην ομάδα αυτή ανήκουν ασθενείς με εκτιμώμενο κίνδυνο υποτροπής περίπου 10–15%. Υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά που αυξάνουν τον κίνδυνο σε σχέση με την ομάδα χαμηλού κινδύνου, χωρίς όμως η νόσος να θεωρείται υψηλού κινδύνου.

Η ανάγκη για ραδιενεργό ιώδιο και η ένταση της παρακολούθησης εξατομικεύονται με βάση το σύνολο των ιστολογικών και μετεγχειρητικών δεδομένων.

 

Καρκίνος θυρεοειδούς ενδιάμεσου – υψηλού κινδύνου

Εδώ ο εκτιμώμενος κίνδυνος υποτροπής είναι περίπου 16–30%. Συνήθως υπάρχουν πιο σημαντικοί επιβαρυντικοί παράγοντες, όπως μεγαλύτερο φορτίο λεμφαδενικής νόσου ή άλλα δυσμενή χαρακτηριστικά του όγκου.

Οι ασθενείς αυτοί χρειάζονται στενότερη μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Η επικουρική (συμπληρωματική, adjuvant) θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο είναι σκόπιμη για την μείωση της πιθανότητας υποτροπής, όπως επίσης και η θεραπεία καταστολής (χορήγηση θυροξίνης σε μεγαλύτερες δόσεις για την μείωση των επιπέδων της TSH στο αίμα).

 

Καρκίνος θυρεοειδούς υψηλού κινδύνου

Στην ομάδα υψηλού κινδύνου η εκτιμώμενη πιθανότητα υποτροπής είναι αρκετά μεγάλη (πάνω από 30%).

Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει τους ασθενείς με χαρακτηριστικά που υποδηλώνουν πιο εκτεταμένη ή βιολογικά πιο επιθετική νόσο, όπως:

• Επέκταση του καρκίνου σε σημαντικό βαθμό τοπικά εκτός των ορίων του θυρεοειδούς (εκτεταμένη εξωθυρεοειδική επέκταση)
• Εκτεταμένες μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου
• Μη ριζική χειρουργική επέμβαση (παραμονή στον ασθενή υπολειμματικού καρκίνου)
• Μεταστάσεις σε μακρινά όργανα κλπ.

Στις περιπτώσεις αυτές θα χρειαστεί επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση μετά την αρχική χειρουργική επέμβαση, με στόχο την μείωση κατά το δυνατόν του υψηλού ποσοστού υποτροπής (επανεμφάνισης) του καρκίνου θυρεοειδούς.

Ενδεικτικά αναφέρεται η ανάγκη χορήγησης θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο και θεραπεία καταστολής (ισχυρή καταστολή).

Απαραίτητη είναι επίσης και η εντατική και επί μακρόν περιοδική παρακολούθηση του ασθενούς (follow-up) με στόχο την έγκαιρη ανακάλυψη τυχόν υποτροπής του καρκίνου.

Σχόλιο

Θα πρέπει να τονιστεί κάτι ιδιαίτερα σημαντικό για την αξιολόγηση της ομάδας κινδύνου. Η ταξινόμηση σε μία ομάδα δεν είναι κάτι το στατικό. Δεν είναι μία «ετικέτα» που χαρακτηρίζει εσαεί τον ασθενή. Αντίθετα, η ταξινόμηση σε ομάδα κινδύνου επαναλαμβάνεται δυναμικά στην πορεία του ασθενούς με βάση τα δεδομένα του επαναλαμβανόμενου περιοδικού ελέγχου – παρακολούθησης, και ιδιαίτερα τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης στο αίμα, το υπερηχογράφημα και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

 

Καρκίνος Θυρεοειδούς Χαμηλού Κινδύνου: Πόσο Καλή Είναι η Πρόγνωση;

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, σε αυτή την ομάδα ασθενών η πιθανότητα υποτροπής είναι μικρή αλλά δυνητικά σημαντική (αφού μπορεί να φθάσει και μέχρι 10 %).

Και στην ομάδα αυτή υπάρχουν επιμέρους παράμετροι που θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη.

Το μέγεθος του καρκίνου, που μπορεί να είναι σημαντικό, αλλά δεν αρκεί από μόνο του για την πρόβλεψη της μελλοντικής πορείας του ασθενούς. Έτσι, ένας μικρής διαμέτρου καρκίνου θυρεοειδούς μπορεί να παρουσιάζει δυσμενέστερα επιμέρους χαρακτηριστικά, ενώ ένας μεγαλύτερος καρκίνος μπορεί να είναι πιο «αθώος» όσον αφορά την βιολογική του συμπεριφορά.

Μεταξύ των άλλων παραμέτρων στοιχείων που αξιολογούνται είναι η εξωθυρεοειδική επέκταση, η διασπορά του καρκίνου στους λεμφαδένες του τραχήλου, η διήθηση αγγείων και νεύρων, οι μεταστάσεις σε μακρινά όργανα και ο ιστολογικός υπότυπος («παραλλαγές» του θηλώδους καρκίνου).

Για τον λόγο αυτό, η ταξινόμηση γίνεται αφού έχει ληφθεί η ιστολογική εξέταση μετά την χειρουργική επέμβαση λαμβάνοντας υπόψη συνδυασμό παραμέτρων.

Η ταξινόμηση αυτή αποκτά ιδιαίτερη σημασία για τον καθορισμό της περαιτέρω αντιμετώπισης του ασθενούς.

 

Καρκίνος Θυρεοειδούς και Κίνδυνος Υποτροπής με έμφαση τις μεταστάσεις στους λεμφαδένες: Ποια Χαρακτηριστικά Αυξάνουν τον Κίνδυνο;

Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς χαρακτηρίζεται από αυξημένη συχνότητα μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου. Συνηθέστατα οι λεμφαδενικές αυτές μεταστάσεις εντοπίζονται στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (πρακτικά γύρω από την τραχεία) και σπανιότερα στα λεγόμενα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου (στην περιοχή των μεγάλων αγγείων, καρωτίδας και σφαγίτιδας).

Οι μεταστάσεις του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς στους λεμφαδένες δεν έχουν την ίδια κλινική (προγνωστική) σημασία σε όλους τους ασθενείς. Για παράδειγμα, μία μικροσκοπική μεταστατική εστία σε έναν λεμφαδένα του τραχήλου δεν είναι το ίδιο με την εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά, που αφορά μεγάλο αριθμό προσβεβλημένων λεμφαδένων και ευμεγέθεις μεταστατικές βλάβες.

Όταν επομένως γίνεται συζήτηση για τις λεμφαδενικές μεταστάσεις του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη:

• ο αριθμός των παθολογικών λεμφαδένων
• το μέγεθος των λεμφαδενικών μεταστάσεων
• η ανατομική τους εντόπιση (κεντρικό ή πλάγιο διαμέρισμα τραχήλου)

Σήμερα θα πρέπει πριν την χειρουργική επέμβαση να γνωρίζουμε την παρουσία ή την απουσία λεμφαδενικών μεταστάσεων στον τράχηλο ώστε να γίνει από πριν ο σωστός σχεδιασμός της χειρουργικής επέμβασης. Αυτό σήμερα γίνεται με την βοήθεια της λεγόμενης υπερηχογραφικής χαρτογράφησης λεμφαδένων τραχήλου. Με βάση τα δεδομένα της χαρτογράφησης επιλέγεται και έκταση της χειρουργικής επέμβασης (ολική θυρεοειδεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό).

Σημειώνεται ότι η χαρτογράφηση λεμφαδένων έχει σημασία για τον προσδιορισμό όχι μόνο της ανάγκης λεμφαδενικού καθαρισμού τραχήλου, αλλά και της έκτασής του (κεντρικός ή κεντρικός + πλάγιος).

 

Η ταξινόμηση σε ομάδα κινδύνου καθορίζει και τη θεραπεία;

Η απάντηση είναι καταφατική – ΝΑΙ.

Η ταξινόμηση σε ομάδα κινδύνου δεν έχει θεωρητικό ενδιαφέρον και δεν αποτελεί μια απλή επιστημονική «ετικέτα».

Αντίθετα, έχει ιδιαίτερη σημασία στην πράξη, με άμεσες πρακτικές προεκτάσεις, αφού είναι καθοριστική για την λήψη σημαντικών θεραπευτικών αποφάσεων, όπως:

• Χορήγηση ή όχι ραδιενεργού ιωδίου,
• Καθορισμός βαθμού καταστολής της TSH,
• Συχνότητα μετεγχειρητικής παρακολούθησης (follow-up)
• Ανάγκη άλλων απεικονιστικών εξετάσεων πέραν του υπερηχογραφήματος τραχήλου

Η σύγχρονη λογική – πίσω από όλα αυτά – είναι απλή και σύμφωνη με το πνεύμα του ΩΦΕΛΕΕΙΝ Η ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ: η θεραπεία οφείλει να προσαρμόζεται στον βαθμό κινδύνου.

Με άλλα λόγια, ένας ασθενής χαμηλού κινδύνου δεν πρέπει να επιβαρύνεται με επιπλέον θεραπευτικούς χειρισμούς που δεν θα του προσφέρουν κάποιο θεραπευτικό όφελος, ενώ από την άλλη θα τον εκθέσουν στην πιθανότητα εμφάνισης κάποιων επιπλοκών (δυνητικά).

Αντίθετα, ένας ασθενής με υψηλότερο κίνδυνο μπορεί θα χρειαστεί πιο επιθετική θεραπευτική αντιμετώπιση και στενότερη μετεγχειρητική παρακολούθηση, με στόχο την ελαχιστοποίηση της πιθανότητας εμφάνισης υποτροπής ή/και την έγκαιρη ανακάλυψή της (αν εμφανιστεί).

 

Ραδιενεργό ιώδιο μετά από καρκίνο θυρεοειδούς: χρειάζεται σε κάθε περίπτωση;

Ένα από τα πιο συχνά ερωτήματα των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς τόσο πριν όσο και μετά την χειρουργική επέμβαση είναι: «θα χρειαστεί θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο σε κάθε περίπτωση;”.

H απάντηση είναι αρνητική – ΟΧΙ.

H θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο γίνεται σήμερα επιλεκτικά και όχι σε όλους τους ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς.

Υπάρχουν συγκεκριμένα κριτήρια με βάση τα οποία θα ληφθεί η απόφαση αυτή (έκταση νόσου, ιστολογικός υπότυπος, ριζικότητα επέμβασης κλπ.). Βασικό ρόλο παίζει η ταξινόμηση των ασθενών στις ομάδες κινδύνου, όπως αναφέρθηκε παραπάνω

Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου δεν συνιστάται γενικά θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο,  καθώς δεν προσφέρει κάποιο ιδιαίτερο θεραπευτικό όφελος. Αντίθετα, στους ασθενείς υψηλότερου κινδύνου η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο αποτελεί σημαντικό μέρος της θεραπευτικής αγωγής που μειώνει την πιθανότητα υποτροπής της νόσου.

 

Θυρεοσφαιρίνη μετά τον καρκίνο θυρεοειδούς

Η θυρεοσφαιρίνη (Tg) είναι ένας νεοπλασματικός (καρκινικός) δείκτης που χρησιμοποιείται για την μετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών με διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς και συγκεκριμένα για την ανίχνευση υποτροπής της νόσου. Κάθε αύξηση των επιπέδων της θυρεοσφαιρίνης στη διάρκεια της μετεγχειρητικής παρακολούθησης θα πρέπει να εξετάζεται με υποψία για την πιθανότητα εμφάνισης υποτροπής.

Εντούτοις, η αξιολόγηση των επιπέδων της θυρεοσφαιρίνης δεν θα πρέπει να γίνεται μόνο με βάση τις τιμές της στο αίμα. Θα πρέπει παράλληλα να λαμβάνονται υπόψη και άλλες παράμετροι, όπως:

• Tο είδος της επέμβασης (έχει παραμείνει υπόλειμμα φυσιολογικού θυρεοειδικού ιστού; [π.χ. σε περίπτωση λοβεκτομής])
• Έχει προηγηθεί θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο;
• Επίπεδα TSH,
• Παρουσία αντισωμάτων έναντι της θυρεοσφαιρίνης (anti-Tg),
• Πότε έγινε η μέτρηση
• Εξέλιξη επιπέδων θυρεοσφαιρίνης σε διαδοχικές εξετάσεις (η σταδιακή αύξηση είναι ισχυρή ένδειξη υποτροπής). Τονίζεται ότι δεν αρκεί μία μόνο μέτρηση αλλά θα πρέπει να αξιολογείται η πορεία των επιπέδων της θυρεοσφαιρίνης με την πάροδο του χρόνου.

 

Πώς γίνεται η παρακολούθηση μετά το χειρουργείο;

Η χειρουργική επέμβαση είναι το πρώτο και βασικό βήμα για την θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς.

Εντούτοις, η αντιμετώπιση του ασθενούς δεν τελειώνει με την χειρουργική επέμβαση. Το επόμενο βήμα (μετά την χορήγηση ή μη ραδιενεργού ιωδίου και την έναρξη θεραπείας καταστολής) ακολουθεί η προσεκτική παρακολούθηση, που θα πρέπει να προσαρμόζεται στα δεδομένα του κάθε ασθενούς, με βάση την ταξινόμησή του σε ομάδα κινδύνου, αλλά και στην ανταπόκρισή του στη θεραπεία και στην πορεία της νόσου.

Η παρακολούθηση περιλαμβάνει, ανάλογα και με την περίπτωση:

• Kλινική εξέταση (σπάνια είναι διαγνωστική)
• Μέτρηση επιπέδων θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH)
• Μέτρηση θυρεοσφαιρίνης
• Μέτρηση επιπέδων αντισωμάτων έναντι της θυρεοσφαιρίνης (anti-Tg αντισώματα)
• Υπερηχογράφημα τραχήλου
• Επιπλέον απεικονιστικές εξετάσεις (αν υπάρχει ένδειξη, όπως αξονική ή μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα, τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων [PET-CT scan]).

Τονίζεται ότι – όπως και η μετεγχειρητική αγωγή – έτσι και η μετεγχειρητική παρακολούθηση εξατομικεύεται στον κάθε ασθενή. Πράγματι, δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς τον ίδιο αριθμό εξετάσεων ούτε την ίδια συχνότητα παρακολούθησης. Οι ασθενείς χαμηλού κινδύνου ή οι ασθενείς που παρουσιάζουν εξαιρετική ανταπόκριση στη θεραπεία μπορεί με την πάροδο του χρόνου χρειάζονται λιγότερο εντατικό έλεγχο.

 

TSH μετά τον καρκίνο θυρεοειδούς: πρέπει πάντα να είναι πολύ χαμηλή;

Μετά τη χειρουργική επέμβαση για καρκίνο θυρεοειδούς χορηγείται λεβοθυροξίνη (ορμόνη θυρεοειδούς από το στόμα). Και για την υποκατάσταση της λειτουργίας του θυρεοειδούς (που πλέον δεν παράγει θυροξίνη αφού έχει ήδη γίνει θυρεοειδεκτομή) αλλά και για την καταστολή των επιπέδων της TSH (θεραπεία καταστολής), που αναστέλλει την εξέλιξη του καρκίνου θυρεοειδούς (αν έχουν παραμείνει υπολειμματικά καρκινικά κύτταρα).

Ο βαθμός καταστολής προσαρμόζεται στα δεδομένα του κάθε ασθενούς με εξατομίκευση της δόσης της θυροξίνης. Ο βαθμός καταστολής (δηλαδή πόσο χαμηλά θα είναι τα επίπεδα της TSH στο αίμα, υψηλός βαθμός καταστολής σημαίνει πολύ χαμηλά επίπεδα TSH) καθορίζεται από την ταξινόμηση σε ομάδα κινδύνου του ασθενούς (όσο υψηλότερος ο κίνδυνος υποτροπής τόσο μεγαλύτερος είναι ο επιθυμητός βαθμός καταστολής) αλλά και από την ανταπόκριση του ασθενούς στη θεραπεία.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι ο υψηλός βαθμός καταστολής (που σημαίνει χορήγηση θυροξίνης σε μεγαλύτερες δόσεις από το στόμα) σημαίνει ιατρογενή υπερθυρεοειδισμό, που δεν στερείται παρενεργειών και επομένως πάντα θα πρέπει να γίνεται αξιολόγηση του προσδοκώμενου θεραπευτικού οφέλους σε σχέση με τις πιθανές επιπλοκές, στο πνεύμα του ΩΦΕΛΕΕΙΝ Ή ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ.

 

Τι είναι η δυναμική εκτίμηση του κινδύνου;

Ο όρος αυτός έχει εισαχθεί πρόσφατα στην κλινική πράξη και έχει ιδιαίτερη αξία στα πλαίσια της σύγχρονης παρακολούθησης (follow-up) των ασθενών με καρκίνο θυρεοειδούς.

Ο όρος αυτός άρχισε να χρησιμοποιείται όταν έγινε αντιληπτό ότι ο κίνδυνος του ασθενούς με καρκίνο θυρεοειδούς δεν παραμένει εσαεί ο ίδιος, αλλά μπορεί να μεταβάλλεται στη διάρκεια του χρόνου.

Αρχικά ο κίνδυνος αυτός εκτιμάται με βάση τα δεδομένα του προεγχειρητικού ελέγχου, τα ευρήματα στην διάρκεια της επέμβασης και στα ευρήματα της ιστολογικής εξέτασης. Στον πορεία εντούτοις του ασθενούς μετά το χειρουργείο θα πρέπει να αξιολογούνται συνεχώς νέα δεδομένα, με βάση για παράδειγμα τα επίπεδα θυρεοσφαιρίνης (μη ανιχνεύσιμα? πολύ χαμηλά? Υψηλά? Με αυξητική τάση?) και τα ευρήματα του υπερηχογραφήματος (εμφάνιση υποτροπής?) ή του περαιτέρω ελέγχου αν υπάρχει ένδειξη (π.χ. σπινθηρογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία, PET-CT scan κλπ.)

Αυτή η διαδικασία περιγράφεται ακριβώς με τον παραπάνω όρο (δυναμική εκτίμηση του κινδύνου).

Η αξία της δυναμικής αυτής διαδικασίας είναι ιδιαίτερα σημαντική. Έτσι για παράδειγμα ένας ασθενής που αρχικά ανήκε στην ομάδα αυξημένου κινδύνου αλλά στη συνέχεια παρουσίασε σημαντική ανταπόκριση στη θεραπεία το πιθανότερο είναι να χρειαστεί λιγότερο εντατική μακροχρόνια παρακολούθηση.

Αντίθετα, αν σε έναν ασθενή – που αρχικά είχε ταξινομηθεί στην ομάδα χαμηλού κινδύνου – εμφανιστεί ένα νέο παθολογικό εύρημα, τότε το πιθανότερο είναι να διαφοροποιηθεί η τακτική της περιοδικής παρακαλούθησης και εξ ίσου πιθανό να απαιτηθεί κάποια νέα θεραπευτική παρέμβαση.

 

Τι σημαίνει υποτροπή του καρκίνου θυρεοειδούς;

Με τον όρο υποτροπή του καρκίνου περιγράφεται η επανεμφάνιση της νόσου μετά από την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση.

Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς  υποτροπιάζει συνηθέστατα στον τράχηλο, είτε στη θέση όπου ευρίσκονταν ο θυρεοειδής πριν την αφαίρεσή του (κοίτη θυρεοειδούς) είτε στους λεμφαδένες του τραχήλου.

Πολύ σπανιότερα μπορεί να εμφανιστεί υποτροπή του καρκίνου θυρεοειδούς σε μακρινά ΄όργανα (όπως πνεύμονες, ήπαρ, οστά, εγκέφαλο κλπ.).

Στην υποτροπή του καρκίνου θυρεοειδούς χρησιμοποιούνται δύο όροι:

• Βιοχημική υποτροπή – η διάγνωση βασίζεται στην σταθερή σταδιακή αύξηση των επιπέδων θυρεοσφαιρίνης στο αίμα, χωρίς να έχει απεικονιστεί αρχικά η θέση της υποτροπής
• Ανατομική υποτροπή – περιγράφει την υποτροπή που είναι εμφανής στον απεικονιστικό έλεγχο (υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία, σπινθηρογράφημα, PET-CT scan)

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι η υποτροπή:

• Δεν σημαίνει αυτόματα σημαντική επιβάρυνση της πρόγνωσης
• Μπορεί συνηθέστατα να αντιμετωπιστεί ανάλογα με την εντόπιση, την έκταση και τη βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει, ανάλογα με την περίπτωση, χειρουργική επέμβαση, ραδιενεργό ιώδιο, παρακολούθηση επιλεγμένων μικρών βλαβών ή άλλες πιο εξειδικευμένες θεραπείες.

 

Γιατί δύο ασθενείς με τον «ίδιο καρκίνο θυρεοειδούς» μπορεί να αντιμετωπιστούν διαφορετικά;

Όπως έχει γίνει αντιληπτό από όσα έχουν αναφερθεί παραπάνω, κανείς ασθενής με καρκίνο θυρεοειδούς δεν είναι ίδιος με άλλον ασθενή επίσης με καρκίνο θυρεοειδούς, ακόμη και του ίδιου ιστολογικού τύπου. Και αυτό γιατί μπορεί να υπάρχουν σημαντικές διαφορές, όσον αφορά:

• To μέγεθος του καρκίνου
• Την πιθανή επέκτασή του εκτός του θυρεοειδούς (εξωθυρεοειδική επέκταση)
• Την παρουσία ή όχι μεταστάσεων σε λεμφαδένες
• Τον ιστολογικό υπότυπου του καρκίνου (αφορά καρκίνους ίδιου ιστολογικού τύπου, όπως ο θηλώδης, όπου υπάρχουν επιμέρους τύπου [υπότυποι] με διαφορετική βιολογική συμπεριφορά)
• Την ευαισθησία ή την αντοχή στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο κλπ.

Κάποιες από τις παραμέτρους αυτές συνδυάζονται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής (βλ. παραπάνω).

Δύο ασθενείς μπορεί να έχουν στην ιστολογική τους την ίδια γενική διάγνωση —για παράδειγμα θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς— αλλά να χρειάζονται εντελώς διαφορετική αντιμετώπιση.

Για το λόγο αυτό οι θεραπευτικές αποφάσεις δεν λαμβάνονται μόνο με την διάγνωση της λέξης «καρκίνος θυρεοειδούς» ούτε με βάση μία μόνο παράμετρο (π.χ. μέγεθος καρκίνου). Αντίθετα θα πρέπει να αξιολογείται προσεκτικά όλο το προφίλ του ασθενούς και να λαμβάνονται υπόψη όλα τα δεδομένα του προεγχειρητικού ελέγχου, τα ευρήματα του χειρουργείου και τα ευρήματα της ιστολογικής εξέτασης.

 

Ο ρόλος του σωστά σχεδιασμένου χειρουργείου

Η χειρουργική αποτελεί τη βασική μέθοδο θεραπείας του καρκίνου θυρεοειδούς.

Το είδος της επέμβασης εξατομικεύεται ανάλογα με τα δεδομένα του κάθε ασθενούς. Σε κάποιους ασθενείς μπορεί να είναι αρκετή η αφαίρεση θυρεοειδούς (θυρεοειδεκτομή), σε άλλους μπορεί να χρειαστεί να γίνει ταυτόχρονα με την θυρεοειδεκτομή και λεμφαδενικός καθαρισμός (αφαίρεση λεμφαδένων τραχήλου).

Σήμερα, θα πρέπει ο χειρουργός να γνωρίζει εκ των προτέρων ποια επέμβαση είναι κατάλληλη για τον κάθε συγκεκριμένο ασθενή με καρκίνο θυρεοειδούς. Βασικό ρόλο στη διαδικασία αυτή έχει η σωστή και αξιόπιστη σταδιοποίηση του καρκίνου θυρεοειδούς, που γίνεται σήμερα με την βοήθεια της σύγχρονης απεικόνισης και κυρίως του υπερηχογραφήματος (σπανιότερα και άλλων απεικονιστικών εξετάσεων).

Σημαντικές πληροφορίες προεγχειρητικά είναι:

• Η παρουσία ύποπτων ή παθολογικών λεμφαδένων
• Το μέγεθος αυτών
• Η εντόπισή τους στον τράχηλο
• Το μέγεθος του καρκίνου (πρωτοπαθούς εστίας)
• Η παρουσία εξωθυρεοειδικής επέκτασης – διήθησης παρακείμενων ανατομικών στοιχείων (π.χ. τραχείας, μεγάλων αγγείων τραχήλου κλπ.)
• Η τυχόν κατάδυση του θυρεοειδούς στον θώρακα (θα χρειαστεί αξονική τομογραφία) κλπ.

Στόχος του χειρουργού είναι:

• H επιλογή της σωστής (για τον κάθε ασθενή) επέμβασης
• Η εκτέλεσή της με τεχνικά άρτιο τρόπο
• Η ριζικότητα της επέμβασης (να μην παραμείνει δηλαδή υπολειμματικός καρκινικός ιστός)
• Η εκτέλεση της επέμβασης με ασφάλεια και ελάχιστο κίνδυνο επιπλοκών

 

Καρκίνος θυρεοειδούς: ποια είναι τελικά η πρόγνωση;

Για τους ασθενείς με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς το μήνυμα είναι αρκετά αισιόδοξο: Στην μεγάλη πλειονότητα των ασθενών η πρόγνωση είναι εξαιρετική με πολύ υψηλά ποσοστά ίασης.

Παρά ταύτα, υπάρχουν σημαντικές διαφοροποιήσεις όσον αφορά την εικόνα με την οποία παρουσιάζονται οι ασθενείς με καρκίνο θυρεοειδούς και αυτό δημιουργεί αντίστοιχα την ανάγκη διαφορετικής θεραπευτικής αντιμετώπισης για τον κάθε συγκεκριμένο ασθενή.

Η πρόγνωση καθορίζεται συνοπτικά με βάση τις εξής παραμέτρους:

• Έκταση του καρκίνου (στάδιο)
• Βιολογική συμπεριφορά του καρκίνου
• Ομάδα κινδύνου στην οποία ανήκει αρχικά ο ασθενής
• Ανταπόκριση στη θεραπεία στη διαδρομή του χρόνου

Οι παράμετροι αυτές καθορίζουν το πόσο επιθετική ή συντηρητική θα πρέπει να είναι τόσο η θεραπεία όσο και η περιοδική παρακολούθηση (follow-up) μετά την αρχική θεραπεία.

 

Συμπέρασμα

Ο καρκίνος θυρεοειδούς δεν αντιμετωπίζεται πλέον με μία ενιαία θεραπευτική στρατηγική για όλους τους ασθενείς.

Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι σήμερα η τακτική που εφαρμόζεται ώστε ο κάθε συγκεκριμένος ασθενής να αντιμετωπίζεται με τον βέλτιστο τρόπο, ισορροπώντας με προσοχή μεταξύ υπερθεραπείας (overtreatment) και υποθεραπείας (undertreatment).

Βασικός στόχος της θεραπείας είναι η ίαση του ασθενούς με ελαχιστοποίηση της πιθανότητας υποτροπής.

Η επιλογή της θεραπευτικής αντιμετώπισης και της μετεγχειρητικής παρακολούθησης του ασθενούς μετά την αρχική θεραπεία βασίζεται σήμερα κατά μεγάλο βαθμό στην ταξινόμηση σε ομάδες κινδύνου για την εμφάνιση υποτροπής.

Σε κάποιους ασθενείς μπορεί να είναι αρκετή η χειρουργική επέμβαση και μόνο (υπό την προϋπόθεση της ριζικότητας)

Σε κάποιους ασθενείς μπορεί να χρειαστεί συμπληρωματική θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο – με βάση συγκεκριμένα κριτήρια και σε δόση που επίσης εξατομικεύεται.

Ο βαθμός καταστολής (που καθορίζεται με βάση την πτώση των επιπέδων της TSH στο αίμα, με την χορήγηση λεβοθυροξίνης από το στόμα) επίσης ποικίλει. Όσο πιο μεγάλος είναι ο κίνδυνος υποτροπής, τόσο μεγαλύτερος βαθμός καταστολής είναι επιθυμητός.

Η συχνότητα μετεγχειρητικού περιοδικού ελέγχου (follow-up) επίσης ποικίλει. Όσο μεγαλύτερος ο κίνδυνος υποτροπής τόσο πιο συχνός και εντατικός θα πρέπει να είναι ο έλεγχος αυτός.

Και βέβαια, όλα αυτά επαναξιολογούνται στην διαδρομή του χρόνου, κατά την παρακολούθηση του ασθενούς. Η ανταπόκριση στη θεραπεία επανεκτιμάται στην πορεία και επηρεάζει τις επόμενες αποφάσεις.

 

 

Συχνές Ερωτήσεις για τον Καρκίνο Θυρεοειδούς

 

Έχει καλή πρόγνωση ο καρκίνος θυρεοειδούς;

Στην μεγάλη πλειονότητα των ασθενών με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς η πρόγνωση είναι πολύ καλή έως εξαιρετική. Η ακριβής πρόγνωση όμως διαφοροποιείται ανάλογα με τον ιστολογικό υπότυπο του καρκίνου, την έκτασή του (βαθμό διασποράς ή στάδιο), την ομάδα κινδύνου και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

 

Μπορεί ο καρκίνος θυρεοειδούς να υποτροπιάσει;

Ναι, μπορεί να υπάρξει υποτροπή, ακόμη και μετά από επιτυχή αρχική θεραπεία. Η πιθανότητα όμως διαφέρει σημαντικά ανάλογα με την ομάδα κινδύνου του κάθε ασθενούς.

 

Χρειάζονται όλοι οι ασθενείς ραδιενεργό ιώδιο;

Όχι. Η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο δεν είναι απαραίτητη σε όλους τους ασθενείς. Η απόφαση λαμβάνεται εξατομικευμένα με βάση τον κίνδυνο υποτροπής και τα χαρακτηριστικά της νόσου.

 

Οι μεταστάσεις στους λεμφαδένες σημαίνουν κακή πρόγνωση;

Όχι απαραίτητα. Σημασία έχουν ο αριθμός, το μέγεθος και η έκταση των λεμφαδενικών μεταστάσεων, καθώς και τα υπόλοιπα χαρακτηριστικά του καρκίνου.

 

Τι δείχνει η θυρεοσφαιρίνη μετά το χειρουργείο;

Η θυρεοσφαιρίνη είναι ένας πολύ χρήσιμος δείκτης στην παρακολούθηση πολλών ασθενών με διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς. Η τιμή της πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με την TSH, τα anti-Tg αντισώματα, το είδος της επέμβασης και την πορεία των τιμών στον χρόνο.

 

Η TSH πρέπει να παραμένει πάντα πολύ χαμηλή;

Τα επιθυμητά επίπεδα της TSH εξατομικεύονται ανάλογα με τον κίνδυνο υποτροπής, την ανταπόκριση στη θεραπεία και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Η ανάγκη έντονης καταστολής της TSH επαναξιολογείται στην πορεία.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Επισκεφθείτε την ιστοσελίδα μας (https://www.gsakorafas.gr)

Διαβάστε τα άρθρα μας στο blog μας (https://gsakorafas.gr/blog/)

 

Ενημερωθείτε πρακτικά και υπεύθυνα στην ιστοσελίδα μας:

Για τις παθήσεις θυρεοειδούς

Για τις παθήσεις παραθυρεοειδών

Τι είναι ο χειρουργός θυρεοειδούς – παραθυρεοειδών?

Τι σημασία έχει η εμπειρία του χειρουργού στην αντιμετώπιση των παθήσεων θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών?

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς

καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς  καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς   καρκίνος θυρεοειδούς