Ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις (Skip Metastases) στον καρκίνο θυρεοειδούς: Όταν ο καρκίνος «παρακάμπτει» την συνήθη οδό λεμφαδενικής διασποράς

 

Εισαγωγή

Ο θηλώδης καρκίνος θυρεοειδούς είναι η συνηθέστερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς και έχει εξαιρετική πρόγνωση και υψηλά ποσοστά ίασης. Εντούτοις, οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στον καρκίνο του θυρεοειδούς είναι αρκετά συχνές.

Συνήθως, οι μεταστάσεις αυτές εμφανίζονται με μία συγκεκριμένη αλληλουχία, ακολουθώντας κάποια συγκεκριμένη οδό διασποράς. Με άλλα λόγια, αρχικά εμφανίζονται οι μεταστάσεις σε ένα «επίπεδο» λεμφαδένων και στη συνέχεια μπορεί να επεκταθούν και σε άλλα ανατομικά «επίπεδα» του τραχήλου.

Υπάρχουν όμως και κάποιες περιπτώσεις όπου φαίνεται ότι η συνήθης αυτή οδός λεμφαδενικής διασποράς δεν ακολουθείται. Στις περιπτώσεις αυτές, μπορεί να εμφανιστούν μεταστάσεις σε ένα επίπεδο πιο μακρινό από το πρώτο (αρχικό). Με άλλα λόγια φαίνεται ότι τα καρκινικά κύτταρα «παρακάμπτουν» το «αρχικό» επίπεδο και μεταφέρονται μέσω της λεμφικής κυκλοφορίας σε ένα επόμενο επίπεδο.

 

 

 

Τι είναι τα λεμφαδενικά επίπεδα του τραχήλου;

Στον τράχηλο υπάρχουν πάρα πολλοί λεμφαδένες (μέχρι και 600 ή 800). Η γνώση της ανατομίας και της θέσης τους έχει σημασία για την αντιμετώπιση των κακοήθων παθήσεων της κεφαλής και του τραχήλου.

Ειδικά όσον αφορά τον καρκίνο του θυρεοειδούς, οι τραχηλικοί λεμφαδένες ταξινομούνται σε επτά ανατομικά επίπεδα (levels) ή διαμερίσματα (compartments)

 

Επίπεδο I

Ακριβώς κάτω από την κάτω γνάθο, ψηλά στον τράχηλο (πάνω από τον διγάστορα μυ).

 

Επίπεδο II

Οι λεμφαδένες του διαμερίσματος αυτού βρίσκονται πέριξ της έσω σφαγίτιδας φλέβας (δεξιά και αριστερά), συνήθως επί τα εκτός αυτής, και αντίστοιχα προς το ΑΝΩ τριτημόριό της

 

Επίπεδο III

Οι λεμφαδένες του διαμερίσματος αυτού βρίσκονται πέριξ της έσω σφαγίτιδας φλέβας (δεξιά και αριστερά), συνήθως επί τα εκτός αυτής, και αντίστοιχα προς το ΜΕΣΟ τριτημόριό της

 

Επίπεδο IV

Οι λεμφαδένες του διαμερίσματος αυτού βρίσκονται πέριξ της έσω σφαγίτιδας φλέβας (δεξιά και αριστερά), συνήθως επί τα εκτός αυτής, και αντίστοιχα προς το ΚΑΤΩ τριτημόριό της

 

Επίπεδο V

Οι λεμφαδένες του διαμερίσματος αυτού βρίσκονται στον τράχηλο σε πλέον επί τα εκτός (προς τα πλάγια) θέση σε σχέση με τα επίπεδα ΙΙ – ΙΙΙ – IV

 

Επίπεδο VI

Οι λεμφαδένες του διαμερίσματος αυτού βρίσκονται πέριξ της τραχείας (εκατέρωθεν και έμπροσθεν αυτής0 και επί τα εντός της κοινής καρωτίδας (δεξιά και αριστερά)

 

Επίπεδο VII

Οι λεμφαδένες του διαμερίσματος αυτού βρίσκονται στο ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο, πίσω από τη λαβή του στέρνου και τις δύο κλείδες

 

Για λόγους σχηματοποίησης και λόγω θέσης, το επίπεδο VI περιγράφεται σαν «κεντρικό διαμέρισμα», ενώ τα επίπεδα ΙΙ – ΙΙΙ – IV σαν «πλάγια ανατομικά διαμερίσματα» του τραχήλου (δεξιά και αριστερά)

 

 

Ποια είναι η συνήθης οδός εμφάνισης μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου;

Αρχικά και συνηθέστατα οι μεταστάσεις του θηλώδους καρκίνου θυρεοειδούς εμφανίζονται στο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου (επίπεδο VI). Ενίοτε συνυπάρχουν με μεταστάσεις στο επίπεδο VII

To επόμενο «σκαλί» στην λεμφαδενική διασπορά του καρκίνου είναι το επίπεδο IV και στη συνέχεια το ΙΙΙ και το ΙΙ.

Σπανιότερα μπορεί να εμφανιστούν μεταστάσεις στο επίπεδο V.

Μεταστάσεις στο επίπεδο Ι από καρκίνο θυρεοειδούς πρακτικά δεν υπάρχουν.

Η οδός αυτή διασποράς σχετίζεται με την πορεία που έχει συνήθως η ροή της λέμφου (λεμφική παροχέτευση) από τον θυρεοειδή.

 

 

Τι είναι οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις (skip metastases) στον καρκίνο θυρεοειδούς;

O όρος αυτός χρησιμοποιείται όταν ο καρκίνος θυρεοειδούς – στην πορεία της νόσου και στην εξέλιξή της – φαίνεται ότι «παρακάμπτει» την συνήθη οδό λεμφαδενικής διασποράς που περιγράφηκε παραπάνω.

Στους ασθενείς με ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις μπορεί να παρατηρηθούν μεταστάσεις στους πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες χωρίς να παρατηρούνται μεταστάσεις στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος.

Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να παρατηρηθούν επίσης μεταστάσεις σε υψηλότερο επίπεδο πλάγιο τραχηλικών λεμφαδένων (επίπεδο ΙΙ) χωρίς να υπάρχουν μεταστάσεις στα χαμηλότερα επίπεδα (επίπεδα ΙΙΙ – ΙV) και στο κεντρικό διαμέρισμα.

 

 

Πώς ερμηνεύονται οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις στον θηλώδη καρκίνο του θυρεοειδούς;

Οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις δεν σημαίνει ότι τα καρκινικά κύτταρα που μεταφέρονται μέσω των λεμφικών αγγείων «πηδούν» πάνω από τους λεμφαδένες. Θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι η λεμφική παροχέτευσης του θυρεοειδούς είναι ιδιαίτερα σύνθετη και γίνεται μέσω ενός πλουσιότατου δικτύου λεμφικών αγγείων, με πολλές ανατομικές παραλλαγές.

Στις ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις τα καρκινικά κύτταρα κυκλοφορούν και μεταφέρονται στους πλαγίους τραχηλικούς λεμφαδένες μέσω λεμφαγγείων που μπορούν να οδηγούν την λέμφο απ’ ευθείας στους λεμφαδένες αυτούς, παρακάμπτοντας το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου.

 

Σε ποιους ασθενείς εμφανίζονται συχνότερα;

Οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις έχουν μελετηθεί περισσότερο στους ασθενείς με θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς.

Έχει βρεθεί ότι παρατηρούνται συχνότερα σε καρκίνους που εντοπίζονται το άνω τριτημόριο του θυρεοειδούς, καθώς στην περιοχή αυτή υπάρχουν πιο συχνά λεμφαγγεία που μεταφέρουν την λέμφο από τον θυρεοειδή κατ’ ευθείας προς τα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, παρακάμπτοντας το κεντρικό διαμέρισμα (επίπεδο VI).

 

 

Τι σημαίνουν οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις στον καρκίνο θυρεοειδούς;

Όπως είναι γνωστό, ο έλεγχος για λεμφαδενικές μεταστάσεις στον καρκίνο του θυρεοειδούς γίνεται σήμερα πριν την επέμβαση με την βοήθεια του υπερηχογραφήματος (υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου).

Οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι μία υπαρκτή πιθανότητα, αν και όχι η συνηθέστερη. Εντούτοις, δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη η απουσία μεταστάσεων και στα προγενέστερα επίπεδα της οδού λεμφαδενικής διασποράς, έστω και αν αυτές δεν φαίνονται στην χαρτογράφηση.

Με άλλα λόγια, αν και είναι πολύ πιθανόν να επιβεβαιωθεί το ότι πρόκειται πράγματι για ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις, αυτό δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένο και σε ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΟ επίπεδο.

 

Πως αντιμετωπίζονται οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς;

Για τον ασθενή μπορεί να ακούγεται σαν μία μικρή ανατομική λεπτομέρεια. Για τον χειρουργό, όμως, μπορεί να έχει ιδιαίτερη σημασία στον προεγχειρητικό έλεγχο και στον σωστό σχεδιασμό της επέμβασης, καθώς θα πρέπει – παράλληλα με την θυρεοειδεκτομή – να γίνει και λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου. Η έκτασή του λεμφαδενικού καθαρισμού εξατομικεύεται στον κάθε ασθενή με βάση τα ευρήματα της σωστής και αξιόπιστης προεγχειρητικής υπερηχογραφικής χαρτογράφησης λεμφαδένων τραχήλου, κατά προτίμηση από εξειδικευμένο και έμπειρο ακτινολόγο.

Τονίζονται δύο σημαντικά στοιχεία:

• Αν διαπιστωθεί η παρουσία μεταστάσεων στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη η απουσία μεταστάσεων και στους κεντρικούς λεμφαδένες, σε μικροσκοπικό επίπεδο, που δεν είναι δυνατόν να απεικονιστούν υπερηχογραφικά.
• Αν διαπιστωθεί η παρουσία μετάστασης σε ένα υψηλότερο πλάγιο ανατομικό διαμέρισμα (π.χ. επίπεδο ΙΙ) δεν θα πρέπει να θεωρείται δεδομένη η απουσία μεταστάσεων σε μικροσκοπικό επίπεδο και στα χαμηλότερα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα (επίπεδα ΙΙΙ και IV).

 

Ύποπτος λεμφαδένας στον τράχηλο: θα χρειαστεί παρακέντηση (FNA);

Αν ο λεμφαδένας αυτός βρίσκεται στο κεντρικό διαμέρισμα δεν χρειάζεται παρακέντηση γιατί ούτως ή άλλως μπορεί να αφαιρεθεί μέσω της ίδιας τομής μαζί με τον θυρεοειδή.

Αν όμως βρίσκεται στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα, τότε συνηθέστατα – για την ιστολογική τεκμηρίωση της διάγνωσης – γίνεται υπερηχογραφικά κατευθυνόμενη παρακέντηση με λεπτή βελόνη του ύποπτου λεμφαδένα (FNA).

Το υλικό που λαμβάνεται δεν αποστέλλεται μόνο για κυτταρολογική εξέταση αλλά και για μέτρηση της θυρεοσφαιρίνης στο έκπλυμα του υλικού της παρακέντησης.

Η τεκμηρίωση της μεταστατικής διήθησης ενός πλάγιου τραχηλικού λεμφαδένα αλλάζει το πλάνο της χειρουργικής επέμβασης (τομή, έκταση χειρουργείου κλπ.).

 

Η σημασία της σωστής αρχικής επέμβασης

Η αρχική επέμβαση θα πρέπει να είναι ριζική και ασφαλής ώστε να προσφέρει στον ασθενή την μεγαλύτερη πιθανότητα ίασης.

Μία μη ριζική επέμβαση εκθέτει τον ασθενή στην πιθανότητα υπολειμματικής νόσου, για την οποία είναι πολύ πιθανό να χρειαστεί επανεπέμβαση η οποία είναι τεχνικά δυσκολότερη (λόγω των ουλών), αυξάνοντας παράλληλα την ταλαιπωρία και το κόστος (οικονομικό, επαγγελματικό, κοινωνικό) για τον ασθενή.

 

 Οι ασυνεχείς μεταστάσεις σημαίνουν χειρότερη πρόγνωση;

Οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις δεν σημαίνουν από μόνες τους χειρότερη πρόγνωση και δεν πρέπει να ερμηνεύονται ως απόδειξη επιθετικού καρκίνου. Η εξήγηση για την εμφάνισή τους βασίζεται στην ανατομία του λεμφικού δικτύου του τραχήλου (βλ. παραπάνω).

Είναι γνωστό ότι η πρόγνωση στον διαφοροποιημένο καρκίνο θυρεοειδούς εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: την ηλικία του ασθενούς, τα χαρακτηριστικά του πρωτοπαθούς όγκου, τον αριθμό και το μέγεθος των μεταστατικών λεμφαδένων, την εντόπισή τους, την πιθανή εξωλεμφαδενική επέκταση και τη συνολική έκταση της νόσου.

 

Take away μήνυμα για τον ασθενή

Οι ασυνεχείς λεμφαδενικές μεταστάσεις (skip metastases) αποτελούν χαρακτηριστικό παράδειγμα του γιατί στον καρκίνο του θυρεοειδούς η λεπτομέρεια μπορεί να έχει μεγάλη σημασία.

Γι’ αυτό η σωστή και αξιόπιστη προεγχειρητική υπερηχογραφική χαρτογράφηση, η προσεκτική αξιολόγηση των ύποπτων λεμφαδένων και ο εξατομικευμένος σχεδιασμός της επέμβασης αποτελούν σημαντικά στοιχεία της σύγχρονης χειρουργικής αντιμετώπισης.

Στον καρκίνο του θυρεοειδούς ο στόχος δεν είναι απλώς να γίνει μία επέμβαση. Είναι να γίνει η σωστή επέμβαση, με γνώση της πραγματικής έκτασης της νόσου, διασφαλίζοντας την ίαση από την πρώτη φορά.

 

ΜΑΘΕΤΕ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΑ

Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τη χειρουργική του θυρεοειδούς και των παραθυρεοειδών, μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του εξειδικευμένου Χειρουργού Θυρεοειδούς και Παραθυρεοειδών Γεώργιου Σακοράφα, με αναλυτική ενημέρωση για τις παθήσεις, τη διάγνωση και τη σύγχρονη χειρουργική αντιμετώπισή τους.

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com