Skip to main content
search

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών (το ένα εξαιρετικά ευμέγεθες [γιγάντιο, d = 80 mm]) και καταδυόμενο: με αφορμή ηλικιωμένη ασθενή μας

Εισαγωγή

Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών (το ένα εξαιρετικά ευμέγεθες [γιγάντιο, d = 80 mm]) και καταδυόμενο: με αφορμή ηλικιωμένη ασθενή μας.- Η ασθενής ετών 72 προσήλθε με διάγνωση «πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός – όζοι θυρεοειδούς» για χειρουργική αντιμετώπιση. Η διάγνωση τέθηκε με βάση την υπερπαραθορμοναιμία, την υπερασβεστιαιμία και την υπερασβεστιουρία. Συνυπάρχει οστεοπόρωση και νεφρολιθίαση.

Προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος

Ο προεγχειρητικός εντοπιστικός έλεγχος περιλάμβανε υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc99m sestamibi.

Υπερηχογράφημα

Στο υπερηχογράφημα (Εικόνα 1) απεικονίσθηκε στο οπίσθιο τμήμα της μεσότητας και τον κάτω πόλο ευμέγεθες εξωφυτικό μόρφωμα διαστάσεων 62.1 x 36.2 mm. Έχει περιφερική και εσωτερική αγγείωση. (Σημείωση: Επισημαίνεται ότι οι πραγματικές του διαστάσεις ήταν σημαντικά μεγαλύτερες [μεγίστη διάμετρος 80 mm], όπως μετρήθηκαν στην ιστολογική εξέταση, βλ. παρακάτω σχόλιο]). Το μόρφωμα καταδύεται στο μεσοθωράκιο και εκτείνεται αριστερά της μέσης γραμμής.

Σε επαφή με το οπίσθιο τμήμα του κάτω πόλου του αριστερού λοβού παρατηρείται υποηχογενές μόρφωμα με διαστάσεις 12.1 x 5.3 mm. Έχει περιφερική και εσωτερική αγγείωση. Οι υπερηχογραφικοί του χαρακτήρες είναι συμβατοί με αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς.

Στο θυρεοειδικό παρέγχυμα απεικονίσθηκαν πολλαπλοί όζοι, διάσπαρτοι σε αμφότερους τους λοβούς διαμέτρου έως 14 mm (στο δεξιό λοβό). Ο μεγαλύτερος από τους όζους αυτούς (14 mm) παρουσιάζει άτυπους απεικονιστικούς χαρακτήρες (αποτιτανώσεις & αυξημένη εσωτερική αγγείωση).

Δεν απεικονίσθηκαν παθολογικά διογκωμένοι τραχηλικοί λεμφαδένες.

Σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών με Tc-99m sestamibi

Στο σπινθηρογράφημα παρατηρήθηκε εντονότατη πρόσληψη του ραδιοφαρμάκου στην περιοχή του δεξιού λοβού του θυροειδούς. H λίαν αυξημένη αυτή πρόσληψη παρατηρείται τόσο στις πρώιμες (15 min) όσο και στις καθυστερημένες (1 h & 2 h) λήψεις. Το εύρημα αυτό πιθανότατα αντιστοιχεί σε ευμέγεθες αδένωμα παραθυρεοειδούς. Θα πρέπει εντούτοις να ληφθεί υπόψη και η πιθανότητα να αντιστοιχεί σε όζο θυρεοειδούς.

Χειρουργική επέμβαση

Ευρήματα

Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, η ασθενής υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση μέσω εγκάρσιας τραχηλικής τομής υπό γενική αναισθησία από έμπειρο και εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών.

Κατά την επέμβαση παρατηρείται η ύπαρξη του λίαν ευμεγέθους μορφώματος που περιγράφεται παραπάνω. Καταλαμβάνει την περιοχή που εκτείνεται από τα όρια περίπου άνω – μέσου τριτημορίου του δεξιού λοβού του θυρεοειδούς, μέχρι το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο.

Παρατηρείται κατάδυση του μορφώματος σε βάθος πίσω από τη δεξιά κλείδα. Η βλάβη επεκτείνεται προς τα αριστερά της μέσης γραμμής. Δίνεται η εντύπωση – όπως απεικονίζεται και στο υπερηχογράφημα – ότι αποτελείται από επιμέρους οζώδεις βλάβες. Μία εξ αυτών υπάρχει στο άνω έξω όριο της βλάβης στο ύψος της μεσότητας του δεξιού λοβού (δεν απεικονίζεται στο σχεδιάγραμμα του υπερηχογραφήματος).

Μία άλλη ευρίσκεται στο κάτω όριο του μορφώματος και επεκτείνεται αριστερά της μέσης γραμμής (βλ. υπερηχογράφημα). (Εικόνα 2).

Οι διαστάσεις του θυρεοειδούς αδένα είναι φυσιολογικές με παρουσία όζων μικρού σχετικά μεγέθους.

Επέμβαση

Η ασθενής υποβλήθηκε σε ολική θυρεοειδεκτομή και αφαίρεση των μορφωμάτων που περιγράφονται παραπάνω. Η κινητοποίηση του γιγάντιου καταδυόμενου αδενώματος γίνεται με ιδιαίτερη δυσκολία και μεγάλη προσοχή λόγω:

  • των λίαν αυξημένων του διαστάσεών του
  • της κατάδυσής του σε αρκετό βάθος στο πρόσθιο άνω μεσοθωράκιο πίσω από τη δεξιά κλείδα μέχρι του ύψους των μεγάλων αγγείων

Εξίσου δυσχερής ήταν και η εκμαίευσή του μέσω της τραχηλικής τομής.

Άνω παραθυρεοειδείς (δεξιός και αριστερός) μακροσκοπικά φυσιολογικοί.

Ταχεία βιοψία

Η ταχεία βιοψία επιβεβαίωσε ότι πρόκειται για αδενώματα παραθυρεοειδών.Ταχεία βιοψία

μικρού τεμαχίου αριστερού άνω παραθυρεοειδούς = φυσιολογικός παραθυρεοειδής

Διεγχειρητική μέτρηση παραθορμόνης

Παρατηρείται πολύ μεγάλη πτώση των επιπέδων παραθορμόνης μετά την παραθυρεοειδεκτομή: PTH = 773 pg/ml πριν την έναρξη της επέμβασης σε PTH = 269 pg/ml μετά την ολοκλήρωση των παραπάνω χειρισμών (μείωση >>> 50 % σε σχέση με την προ της αφαίρεσης τιμή) και PTH = 22 pg/ml μισή ώρα αργότερα.

Με βάση τα δεδομένα αυτά, η επέμβαση θεωρείται επιτυχής όσον αφορά την αντιμετώπιση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού και ολοκληρώνεται σε αυτή τη φάση.

Μετεγχειρητική πορεία

Η ασθενής ανέχθηκε καλά την επέμβαση και ανένηψε ομαλά.

Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή.

Η ασθενής εξήλθε της κλινικής την 1η μετεγχειρητική ημέρα.

Όπως ήταν αναμενόμενο, εμφάνισε λίγες ημέρες μετά το «σύνδρομο του πεινασμένου οστού» (HBS, hungry bone syndrome). Αντιμετωπίσθηκε με χορήγηση αυξημένων δόσεων ασβεστίου και βιταμίνης D.

Ιστολογική εξέταση

Γιγάντιο (80 mm) αδένωμα δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς

Αδένωμα αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς

Φυσιολογικός παραθυρεοειδικός ιστός από αριστερό άνω παραθυρεοειδές

Αδενωματώδεις όζοι θυρεοειδούς (πολλαπλοί)

Διπλό αδένωμα παραθυρεοειδών – Σχόλιο

Η μεγίστη διάμετρος του αδενώματος του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς στην ιστολογική εξέταση βρέθηκε σημαντικά μεγαλύτερη σε σχέση με τη μέτρηση στο υπερηχογράφημα (80 mm έναντι 62 mm). H σημαντική αυτή διαφορά προφανώς οφείλεται στην μεγάλου βαθμού κατάδυση του γιγάντιου αδενώματος στο μεσοθωράκιο. Είναι γνωστοί οι περιορισμοί του υπερηχογραφήματος στην απεικόνιση καταδυόμενων βλαβών λόγω της παρεμβολής των οστών του θωρακικού τοιχώματος (κλείδες, στέρνο, πλευρές).

ΛΕΖΑΝΤΕΣ ΕΙΚΟΝΩΝ

ΕΙΚΟΝΑ 1

Υπερηχογράφημα – απεικόνιση του εξαιρετικά ευμεγέθους αδενώματος του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς και του αδενώματος του αριστερού κάτω παραθυρεοειδούς.

ΕΙΚΟΝΑ 2

Αριστερό ένθετο: η εικόνα στο χειρουργείο αφού το γιγάντιο καταδυόμενο αδένωμα του δεξιού κάτω παραθυρεοειδούς έχει κινητοποιηθεί πλήρως. Μετά την πλήρη κινητοποίησή του, το αδένωμα έχει «εκμαιευθεί» από το ανώτερο πρόσθιο μεσοθωράκιο μέσω της τομής του τραχήλου.

Αριθμοί Επεμβάσεων έως 31/12/23

3165

Θυρεοειδεκτομές

656

Λεμφαδενικοί Καθαρισμοί

404

Παραθυρεοειδεκτομές
ΚΑΛΕΣΤΕ ΜΑΣ
ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ