Δύσκολη θυρεοειδεκτομή – πότε η αφαίρεση του θυρεοειδούς μπορεί να είναι χαρακτηριστεί ως «δύσκολη»

Δύσκολη θυρεοειδεκτομή – πότε η αφαίρεση του θυρεοειδούς μπορεί να είναι χαρακτηριστεί ως «δύσκολη»

Παρά το ότι η θυρεοειδεκτομή (αφαίρεση θυρεοειδούς) είναι μία επέμβαση που γίνεται συχνά στην καθημερινή πράξη και χρειάζεται μία ημέρα νοσηλεία (καθώς ο ασθενής εξέρχεται σχεδόν πάντα την επομένη της επέμβασης) υπάρχουν κάποιες ιδιαίτερες περιπτώσεις όπου μπορεί να υπάρχουν δυσκολίες στην εξέλιξη της επέμβασης. Οι δυσκολίες αυτές μπορεί να οφείλονται είτε στον ίδιον τον ασθενή είτε στην πάθηση του θυρεοειδούς αυτή καθ’ αυτή.

 

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ

Σωματότυπος

Ο βαθύς και βραχύς τράχηλος, που συχνά συνδυάζεται με παχυσαρκία, μπορεί να δημιουργήσουν σημαντικό πρόβλημα στην εξέλιξη της επέμβασης. Συχνά, ο χώρος που είναι διαθέσιμος στον χειρουργό για την αφαίρεση του θυρεοειδούς (εκτιμάται από την απόσταση του θυρεοειδούς χόνδρου μέχρι την σφαγή του στέρνου) στους ασθενείς αυτούς περιορίζεται σε λίγα μόνο cm. Σε κάποιους μάλιστα ασθενείς οι δύο λοβοί μπορεί να βρίσκονται σε αρκετά πλάγια και εν τω βάθει θέση στον τράχηλο, επεκτεινόμενοι βαθιά στην πλαγιοπίσθια επιφάνεια της τραχείας. Το πρόβλημα είναι ακόμη μεγαλύτερο στους ασθενείς αυτούς όταν – μέσω του περιορισμένου χώρου όπως περιγράφεται παραπάνω – πρέπει να αφαιρεθεί ένας λίαν ευμεγέθης θυρεοειδής αδένας (βλ. παρακάτω).

 

Πάθηση αυχενικής μοίρας σπονδυλικής στήλης (ΑΜΣΣ)

Μία πάθηση της ΑΜΣΣ (π.χ. κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου) καθιστά απαγορευτική την υπερέκταση της κεφαλής. Είναι γνωστό ότι στην θυρεοειδεκτομή ο ασθενής είναι σε θέση υπερέκτασης της κεφαλής καθώς η θέση αυτή διευκολύνει σημαντικά την προσπέλαση στον θυρεοειδή και την εξέλιξη της επέμβασης. Η αδυναμία υπερέκτασης της ΑΜΣΣ μπορεί να δυσχεράνει σημαντικά την θυρεοειδεκτομή, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν και άλλοι επιπλέον παράγοντες που από μόνοι τους καθιστούν ‘δύσκολη’ τη θυρεοειδεκτομή.

 

Προηγούμενες επεμβάσεις στον τράχηλο

Ο ασθενής με πάθηση θυρεοειδούς μπορεί να έχει υποβληθεί στο παρελθόν και σε άλλη χειρουργική επέμβαση στον τράχηλο, όπως π.χ. για μερική θυρεοειδεκτομή, παραθυρεοειδεκτομή, επέμβαση σε καρωτίδα ή στην ΑΜΣΣ κλπ. Στις περιπτώσεις αυτές αναμένεται η παρουσία ουλωδών αλλοιώσεων στον τράχηλο, που μπορεί να δημιουργήσει σημαντικές δυσκολίες στην εξέλιξη της θυρεοειδεκτομής.

 

Προηγούμενη ακτινοβολία στον τράχηλο

Σε περίπτωση ακτινοβολίας στον τράχηλο στο παρελθόν, συνηθέστατα για κακοήθη νεοπλάσματα της κεφαλής ή του τραχήλου, δημιουργούνται συχνά και πάλι ουλώδεις αλλοιώσεις, που μπορεί επίσης να δυσχεράνουν σημαντικά την εξέλιξη της επέμβασης, όπως περιεγράφηκε παραπάνω με τις προηγούμενες επεμβάσεις στον τράχηλο.

 

Κύφωση

Η κύφωση δεν επιτρέπει την υπερέκταση της κεφαλής πράγμα που από μόνο του δυσχεραίνει την επέμβαση (βλ. παραπάνω, πάθηση ΑΜΣΣ). Ειδικά σε αυτή την περίπτωση μπορεί να υπάρχουν δυσκολίες και στη διασωλήνωση της τραχείας από τον αναισθησιολόγο.

 

Συνυπάρχουσες παθήσεις

Η λήψη αντιπηκτικών μπορεί να δημιουργήσει προβλήματα στην αιμόσταση στην εξέλιξη της θυρεοειδεκτομής. Παράλληλα, αυξάνει τον κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Οι παθήσεις του αναπνευστικού μπορεί επίσης να δημιουργήσουν προβλήματα τόσο στην εξέλιξη της θυρεοειδεκτομής (π.χ. βρογχόσπασμος) όσο και μετεγχειρητικά.

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΟΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗ

Θυρεοειδίτιδες

Η συνηθέστερη μορφή θυρεοειδίτιδας είναι η θυρεοειδίτιδα Hashimoto (χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα). Όπως σε κάθε φλεγμονή, στις θυρεοειδίτιδες είναι συχνά δυσχερής η αποκόλληση του θυρεοειδούς από τα παρακείμενα όργανα (συνηθέστατα από την τραχεία, και σπανιότερα από τους μυς ή και τον οισοφάγο), καθιστώντας δύσκολη τη θυρεοειδεκτομή στη φάση της αποκόλλησης.

 

Τοξική βρογχοκήλη

Στην τοξική βρογχοκήλη αναμένεται αυξημένη αγγείωση του θυρεοειδούς αδένα, πράγμα που αυξάνει τον κίνδυνο απώλειας αίματος στην διάρκεια της επέμβασης. Επιπλέον συχνά υπάρχουν αρκετά και ευμεγέθη αγγειακά στελέχη (αρτηρίες και φλέβες) που αιματώνουν τον θυρεοειδή, των οποίων ο ασφαλής έλεγχος (απολίνωση) μπορεί να είναι δύσκολος, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για τα άνω θυρεοειδικά αγγεία. Επί πλέον στην τοξική βρογχοκήλη ο θυρεοειδής αδένας μπορεί να έχει εύθρυπτη υφή  καθιστώντας δυσχερείς τους χειρουργικούς χειρισμούς και αυξάνοντας την πιθανότητα απώλειας αίματος από το θυρεοειδικό ιστό στη διάρκεια της επέμβασης.

 

Γιγάντια βρογχοκήλη

Όταν μία βρογχοκήλη αποκτήσει λίαν αυξημένες διαστάσεις, τότε χαρακτηρίζεται ως γιγάντια. Η θυρεοειδεκτομή στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να είναι ιδιαίτερα δυσχερής ακριβώς λόγω των αυξημένων διαστάσεων του αδένα.

 

Καταδυόμενη βρογχοκήλη

Όταν το μέγεθος του θυρεοειδούς σε μία γιγάντια βρογχοκήλη συνεχίζει να αυξάνεται, τότε ο θυρεοειδής βρίσκει χώρο για να επεκταθεί στο μεσοθωράκιο και κατέρχεται προς τον θώρακα πίσω από τις κλείδες και το στέρνο. Σε αυτή την περίπτωση η βρογχοκήλη χαρακτηρίζεται σαν καταδυόμενη. Στην καταδυόμενη βρογχοκήλη ο θυρεοειδής αδένας μπορεί να φθάσει σε αρκετό βάθος μέσα στο θώρακα, καθιστώντας ιδιαίτερα δυσχερή την θυρεοειδεκτομή. Στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων η καταδυόμενη βρογχοκήλη μπορεί να αφαιρεθεί μέσω της τομής του τραχήλου. Εξαιρετικά σπάνια μπορεί να χρειαστεί στερνοτομή (διάνοιξη στέρνου) για την ασφαλή εκτέλεση της επέμβασης.

 

Εξωφυτικοί όζοι

Σαν εξωφυτικοί χαρακτηρίζονται οι όζοι θυρεοειδούς όταν δεν έχουν εμφανή άμεση συνέχεια με τον θυρεοειδή. Στην περίπτωση αυτή μπορεί θεωρητικά να διαφύγουν της προσοχής και να παραμείνουν στον ασθενή. Η αφαίρεσή τους μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη όταν καταδύονται στο μεσοθωράκιο (καταδυόμενοι εξωφυτικοί όζοι). Η προσεκτική εκτέλεση της επέμβασης – σε συνδυασμό με την λεπτομερή προεγχειρητική απεικόνιση – δίνουν την δυνατότητα στο χειρουργό να εκτελέσει την επέμβαση με ασφάλεια και ριζικότητα.

 

Εξωθυρεοειδική επέκταση

Σε κάποιες περιπτώσεις, ο καρκίνος θυρεοειδούς μπορεί να επεκτείνεται και εκτός του θυρεοειδούς αδένα, οπότε ομιλούμε για την λεγόμενη εξωθυρεοειδική επέκταση. Η εκτεταμένη εξωθυρεοειδική επέκταση μπορεί να δημιουργήσει σοβαρές δυσκολίες στην εξέλιξη της επέμβασης, ενώ μπορεί να απαιτηθεί συναφαίρεση και παρακειμένων ανατομικών στοιχείων. Στις περιπτώσεις αυτές αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών.

 

Μαζικές λεμφαδενικές μεταστάσεις

Η παρουσία εκτεταμένων λεμφαδενικών μεταστάσεων, συχνά με παρουσία των λεγόμενων λεμφαδενικών bloc, μπορεί να καταστήσουν ιδιαίτερα δύσκολη την εξέλιξη της επέμβασης στη φάση του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου. Στις περιπτώσεις αυτές αυξάνεται η πιθανότητα εμφάνισης και κάποιων ιδιαίτερων επιπλοκών που σχετίζονται με τον λεμφαδενικό καθαρισμό, όπως το λεμφικό συρίγγιο, η συλλογή λέμφου κλπ.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι, πολλές φορές, στον ίδιο ασθενή συνυπάρχουν περισσότερες της μιας από τις παραπάνω παραμέτρους δυσκολίας. Για παράδειγμα, σε ασθενή με βραχύ και βαθύ τράχηλο και παχυσαρκία, με αδυναμία υπερέκτασης της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, μπορεί να υπάρχει μία γιγάντια καταδυόμενη βρογχοκήλη. Το πρόβλημα επομένως καθίσταται περισσότερο σύνθετο από τεχνικής άποψης στις περιπτώσεις αυτές, ενώ μπορεί να συνυπάρχουν και επιπλέον παράμετροι κινδύνου (όπως λήψη αντιπηκτικών σε τοξική βρογχοκήλη).

Για την ασφαλή και ριζική εκτέλεση της επέμβασης ειδικά σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής θα πρέπει να εντοπίσει μετά από έρευνα έμπειρο και εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς, έτσι ώστε να δοθεί λύση στο πρόβλημά του με ασφάλεια και ριζικότητα, με σύντομη νοσηλεία, αποφεύγοντας κατά το δυνατόν πιθανές επιπλοκές.

Τονίζεται, τέλος, ότι δυσκολίες και προβλήματα μπορεί να υπάρξουν και για τον αναισθησιολόγο, που θα περιγραφούν σε ξεχωριστή ανάρτηση.

 

ΘΑ ΜΑΣ ΒΡΕΙΤΕ

ΕΥΓΕΝΙΔΕΙΟ-Παπαδιαμαντοπούλου 20 (Ιλίσια)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΨΥΧΙΚΟΥ – Άντερσεν 5 (Νέο Ψυχικό)

ΜΗΤΕΡΑ- Ερυθρού Σταυρού 5 (Μαρούσι)

ΤΗΛ. 2107487318 & 6977068223

email: georgesakorafas@yahoo.com