Είναι προφανές ότι – όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις – η απλή εκτομή του θυρεοειδούς αδένα (θυρεοειδεκτομή) δεν είναι ριζική επέμβαση, αλλά «υποθεραπεία» (undertreatment). Για την επίτευξη του μέγιστου θεραπευτικού αποτελέσματος επομένως θα πρέπει – εκτός του θυρεοειδούς – να γίνεται αφαίρεση και της λεμφαδενικής διασποράς του καρκίνου θυρεοειδούς, δηλαδή λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου.
Τι είναι ο Λεμφαδενικός Καθαρισμός Τραχήλου;
Ο όρος «λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου» περιγράφει την αφαίρεση των λεμφαδένων από τις διάφορες ανατομικές περιοχές αυτού. Έχει θέση σε κακοήθεις παθήσεις της κεφαλής και του τραχήλου, συμπεριλαμβανομένου και του καρκίνου θυρεοειδούς.
Υπενθυμίζεται ότι οι λεμφαδενικές μεταστάσεις είναι αρκετά συχνές στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς (που είναι η συνηθέστερη μορφή καρκίνου θυρεοειδούς), αλλά και στον μυελοειδή καρκίνο και στον αναπλαστικό (ή αδιαφοροποίητο) καρκίνο θυρεοειδούς. Οι μεταστάσεις αυτές αναπτύσσονται μέσω των λεμφαγγείων του τραχήλου (λεμφογενείς μεταστάσεις. Εκτιμάται ότι στον θηλώδη καρκίνο του θυρεοειδούς μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου υπάρχουν σε ένα υψηλό ποσοστό των ασθενών όταν τίθεται η διάγνωση (έως 50 – 60 %). Εντούτοις, πολλές από τις μεταστάσεις αυτές είναι μικροσκοπικές (μικρομεταστάσεις). Θεωρείται ότι οι μικρομεταστάσεις αυτές στους λεμφαδένες του τραχήλου δεν επιβαρύνουν την πρόγνωση του καρκίνου, σε αντίθεση με τις μακρομεταστάσεις (μακρομεταστατική νόσο).
Είδη Λεμφαδενικού Καθαρισμού Τραχήλου
Ανάλογα με την Έκταση του Λεμφαδενικού Καθαρισμού
Ήδη από τις αρχές του 19ου αιώνα, οι τότε γιατροί είχαν παρατηρήσει ότι η παρουσία μεταστάσεων στους λεμφαδένες του τραχήλου σε διάφορες μορφές καρκίνου της κεφαλής και του τραχήλου συνοδεύονταν από κακή εξέλιξη της νόσου (πτωχή πρόγνωση). Παρά το ότι είχαν γίνει και άλλες προσπάθειες αφαίρεσης των λεμφαδένων του τραχήλου και από άλλους χειρουργούς, η πρώτη επίσημη περιγραφή του λεμφαδενικού καθαρισμού του τραχήλου δημοσιεύθηκε το 1906 από τον Dr. George Grile.
Ριζικός Λεμφαδενικός Καθαρισμός Τραχήλου
Η τεχνική που περιέγραψε τότε ο Grile είναι ο λεγόμενος ΡΙΖΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ. Στον ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό οι λεμφαδένες αφαιρούνται από κοινού (en bloc) με τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ, την έσω σφαγίτιδα φλέβα και το παραπληρωματικό νεύρο (κρανιακό νεύρο XI). Ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου συνοδεύεται από σημαντική δυσμορφία και λειτουργικές διαταραχές λόγω της συναφαίρεσης των παραπάνω ανατομικών στοιχείων. Για το λόγο αυτό εγκαταλείφθηκε αργότερα και αντικαταστάθηκε από τις τεχνικές που περιγράφονται στη συνέχεια.
Τροποποιημένος Ριζικός Λεμφαδενικός Καθαρισμός Τραχήλου
Στη δεκαετία του ’60 περιεγράφηκε (από τους Bocca & Suarez) ο λεγόμενος τροποποιημένος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου, όπου γίνεται διατήρηση τουλάχιστον ενός από τα παραπάνω ανατομικά στοιχεία (στερνοκλειδομαστοειδής μυς, παραπληρωματικό νεύρο και έσω σφαγίτιδα φλέβα).
Εκλεκτικός Λεμφαδενικός Καθαρισμός Τραχήλου
Στη διάρκεια των δύο τελευταίων δεκαετιών έγινε ευρέως αποδεκτή η διάκριση της κατανομής των λεμφαδένων του τραχήλου σε συγκεκριμένα και καθορισμένα ανατομικά διαμερίσματα (compartments) (ή επίπεδα [levels]) του τραχήλου (βλ. παρακάτω, ξεχωριστή ενότητα για τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου και Εικόνα). H διάκριση αυτή προτάθηκε από την American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery και η χρήση της έχει σήμερα καθιερωθεί. Ο όρος ‘εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου’ περιγράφει την αφαίρεση των λεμφαδένων από συγκεκριμένα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, λαμβάνοντας υπόψη την οδό λεμφαδενικής διασποράς της κάθε μορφής καρκίνου και τα δεδομένα της λεγόμενης χαρτογράφησης των λεμφαδένων του τραχήλου στον κάθε συγκεκριμένο ασθενή.
Έτσι, στον εκλεκτικό λεμφαδενικό καθαρισμό αφαιρείται ο ινολιπώδης ιστός (μέσα στον οποίο περιέχονται οι τραχηλικοί λεμφαδένες) από τα ανατομικά διαμερίσματα στα οποία εντοπίζονται οι λεμφαδενικές μεταστάσεις, βάσει των ευρημάτων της χαρτογράφησης. Με άλλα λόγια, αφαιρούνται επιλεκτικά τα ανατομικά διαμερίσματα που έχουν ‘προσβληθεί’ από τη νόσο (που φέρουν δηλαδή μεταστάσεις στους λεμφαδένες του τραχήλου). Για το λόγο αυτό ο εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου περιγράφεται και ως προσανατολισμένος στα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου λεμφαδενικός καθαρισμός (compartment – oriented lymph node dissection).
Ανάλογα με το εάν υπάρχουν τεκμηριωμένες Λεμφαδενικές Μεταστάσεις ή όχι
Προφυλακτικός Λεμφαδενικός Καθαρισμός Τραχήλου
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός χαρακτηρίζεται σαν «προφυλακτικός» όταν γίνεται παρά την απουσία ύποπτων ή παθολογικών τραχηλικών λεμφαδένων. Η απουσία αυτή τεκμηριώνεται με βάση τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου (ψηλάφηση, αλλά κυρίως υπερηχογράφημα [χαρτογράφηση λεμφαδένων]) και του διεγχειρητικού ελέγχου (ευρήματα στη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης). Στο θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς ο προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός συζητείται μόνο για το κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου. Αντίθετα, δεν έχει θέση (στο θηλώδες καρκίνωμα) ο προφυλακτικός πλάγιος λεμφαδενικός καθαρισμός (σύμφωνα με ορισμένους έχει νόημα στο μυελοειδές καρκίνωμα, ανάλογα με τα επίπεδα καλσιτονίνης). Όσοι υποστηρίζουν την τακτική του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού προβάλλουν την αυξημένη συχνότητα μεταστάσεων στους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος. Ειδικά εντούτοις στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς οι μεταστάσεις αυτές συχνά είναι μικροσκοπικές (και για το λόγο αυτό δεν γίνονται αντιληπτές στο υπερηχογράφημα – χαρτογράφηση). Οι μικρομεταστάσεις αυτές θεωρούνται ότι δεν έχουν ιδιαίτερη βιολογική συμπεριφορά. Από την άλλη, ο κεντρικός λεμφαδενικός καθαρισμός θεωρείται ότι συνδυάζεται με κάποια πιθανότητα επιπλοκών, όπως η συναφαίρεση των κάτω παραθυρεοειδών και η βλάβη των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων. Οι επιπλοκές αυτές είναι λιγότερο πιθανό να συμβούν όταν η επέμβαση γίνεται από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς.
Για τους παραπάνω λόγους, η θέση του προφυλακτικού κεντρικού λεμφαδενικού καθαρισμού στον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς παραμένει αμφιλεγόμενη στις δυτικές χώρες (σε αντίθεση με τις χώρες της Άπω Ανατολής, όπου γίνεται πολύ συχνότερα).
Θεραπευτικός Λεμφαδενικός Καθαρισμός Τραχήλου
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός χαρακτηρίζεται σαν θεραπευτικός όταν γίνεται σε ασθενείς στους οποίους υπάρχουν ύποπτοι ή παθολογικοί λεμφαδένες στον τράχηλο. Όπως έχει αναφερθεί παραπάνω, σήμερα η αναγνώριση των λεμφαδένων αυτών είναι συνήθως εφικτή πριν την χειρουργική επέμβαση με την υπερηχογραφική χαρτογράφηση λεμφαδένων τραχήλου. Σπανιότερα, οι παθολογικοί λεμφαδένες μπορεί να αναγνωριστούν και με τη βοήθεια άλλων απεικονιστικών μεθόδων, όπως για παράδειγμα με αξονική τομογραφία (λεπτές τομές). Μερικές φορές, μπορεί η αναγνώρισή τους στο κεντρικό διαμέρισμα να γίνει και στη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Αντίθετα, οι παθολογικοί λεμφαδένες στα πλάγια ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου δεν μπορεί να αναγνωριστούν μέσω της τομής της θυρεοειδεκτομής, αλλά μόνο με βάση τα ευρήματα της προεγχειρητικής χαρτογράφησης.
Η έκταση του θεραπευτικού λεμφαδενικού καθαρισμού καθορίζεται με βάση τα ευρήματα της προεγχειρητικής χαρτογράφησης των λεμφαδένων του τραχήλου (εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός τραχήλου, compartment-oriented lymph node dissection, βλ. παραπάνω).
Είναι προφανές ότι ο θεραπευτικός λεμφαδενικός καθαρισμός ενδείκνυται σαφώς σε όλες τις περιπτώσεις. Η παράλειψη του θεραπευτικού λεμφαδενικού καθαρισμού σημαίνει ότι η επέμβαση δεν είναι ριζική (υποθεραπεία, ‘undertreatment’) και ότι παραμένει υπολειμματική νόσος η οποία θα δημιουργήσει προβλήματα μελλοντικά στον ασθενή. Και αυτό σε αντίθεση με τον προφυλακτικό λεμφαδενικό καθαρισμό που παραμένει αμφιλεγόμενος στις δυτικές χώρες, καθώς υπάρχουν αρκετά σοβαρά επιχειρήματα για την μη εκτέλεσή του σαν τακτική ρουτίνας.
Στόχος του Λεμφαδενικού Καθαρισμού Τραχήλου
Όταν υπάρχουν ήδη λεμφαδενικές μεταστάσεις, όπως συμβαίνει όχι σπάνια στο θηλώδες (και στο μυελοειδές & στο αναπλαστικό) καρκίνωμα θυρεοειδούς, η αφαίρεση των λεμφαδένων -ταυτόχρονα με την θυρεοειδεκτομή – αποτελεί προϋπόθεση για την ριζική αντιμετώπιση της νόσου. H μη αφαίρεση των λεμφαδενικών μεταστάσεων εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο της εξέλιξης του καρκίνου και στην ανάγκη για νέα επέμβαση (επανεπέμβαση) στο μέλλον. Η επανεπέμβαση αυτή αυξάνει την ταλαιπωρία του ασθενούς και το κόστος της όλης αντιμετώπισης. Παράλληλα είναι τεχνικά δυσκολότερη καθώς -λόγω της προηγηθείσης θυρεοειδεκτομής- δημιουργείται ουλώδης ιστός που δυσχεραίνει τους χειρουργικούς χειρισμούς σε περίπτωση επανεπέμβασης.
Τι ισχύει σήμερα για τον Λεμφαδενικό Καθαρισμό Τραχήλου στον Καρκίνο Θυρεοειδούς;
Τα όσα περιγράφονται στη συνέχεια αφορούν τον θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς (τα όσα ισχύουν για τον μυελοειδή και αναπλαστικό καρκίνο αναφέρονται στα αντίστοιχα επιμέρους θέματα, στην ενότητα «Καρκίνος Θυρεοειδούς»). Σήμερα, στους ασθενείς με τη διάγνωση για θηλώδη καρκίνο θυρεοειδούς επιβάλλεται να γίνονται τα ακόλουθα βήματα με στόχο την βέλτιστη θεραπευτική αντιμετώπισή τους:
Λεπτομερής Χαρτογράφηση Λεμφαδένων Τραχήλου
- Σε περίπτωση που υπάρχουν παθολογικοί λεμφαδένες, ο εκλεκτικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου προτιμάται σήμερα σε σχέση με τον τροποποιημένο ριζικό, θεωρώντας δεδομένη την αξιοπιστία και την εμπειρία του ακτινολόγου που εκτελεί τη χαρτογράφηση των λεμφαδένων τραχήλου.
- Ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν έχει θέση σήμερα.
- Ο λεμφαδενικός καθαρισμός – όταν χρειάζεται – θα πρέπει να γίνεται στον ίδιο χρόνο με την θυρεοειδεκτομή
- Ο λεμφαδενικός καθαρισμός θα πρέπει να γίνεται με την μέγιστη δυνατή ασφάλεια, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο εμφάνισης επιπλοκών. Η σημασία της εμπειρίας του χειρουργού εν προκειμένω είναι αυτονόητη. Ο χειρουργός θα πρέπει να είναι εξειδικευμένος και έμπειρος χειρουργός θυρεοειδούς
- Ο χειρουργός θα πρέπει να έχει πάντα κατά νουν το ΩΦΕΛΕΕΙ Η ΜΗ ΒΛΑΠΤΕΙΝ του Ιπποκράτους. Η ριζική χειρουργική τακτική δεν θα πρέπει να είναι αδικαιολόγητα επιθετική, καθώς η «υπερθεραπεία» (overtreatment) συνοδεύεται από αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης επιπλοκών, χωρίς να προσφέρει κάποιο θεραπευτικό όφελος.
Ανατομικά Διαμερίσματα του Τραχήλου
Τα ανατομικά διαμερίσματα του τραχήλου, στα οποία ταξινομούνται οι λεμφαδένες του τραχήλου, ορίζονται με βάση τις σχέσεις τους με παρακείμενα σταθερά ανατομικά στοιχεία (τραχεία, μεγάλα αγγεία τραχήλου, στέρνο, κλείδες, και υοειδές οστούν).
Τα ανατομικά αυτά διαμερίσματα είναι επτά (δεξιά και αριστερά):
Ανατομικό διαμέρισμα VI – είναι το λεγόμενο κεντρικό διαμέρισμα του τραχήλου. Αποτελεί τη συνηθέστερη εντόπιση των λεμφαδενικών μεταστάσεων από καρκίνο θυρεοειδούς.
Ανατομικά διαμερίσματα ΙΙ έως IV – περιλαμβάνει τους λεμφαδένες κατά μήκος της έσω σφαγίτιδας φλέβας (σφαγιτιδικούς λεμφαδένες). Μετά τους λεμφαδένες του κεντρικού διαμερίσματος, τα ανατομικά διαμερίσματα ΙΙ έως IV αποτελούν τη δεύτερη συνηθέστερη εντόπιση των λεμφαδενικών μεταστάσεων του καρκίνου θυρεοειδούς.
Ανατομικό διαμέρισμα V – βρίσκεται ακόμη πιο πλάγια από τα διαμερίσματα ΙΙ-IV (πλάγιο όριο ο τραπεζοειδής μυς).
Ανατομικό διαμέρισμα VII – βρίσκεται στο πρόσθιο ανώτερο μεσοθωράκιο πίσω από την λαβή του στέρνου και το στερνικό άκρο της κλείδας.
Ανατομικό διαμέρισμα Ι – βρίσκεται ψηλά στον τράχηλο, στο ύψος περίπου της κάτω γνάθου. Οι λεμφαδενικές μεταστάσεις στο διαμέρισμα αυτό είναι εξαιρετικά σπάνιες (πρακτικά δεν υπάρχουν).
Σε αντιδιαστολή με το κεντρικό διαμέρισμα (VI), τα ανατομικά διαμερίσματα ΙΙ έως V ταξινομούνται από κοινού υπό τον όρο πλάγια διαμερίσματα του τραχήλου.
Αριθμοί Επεμβάσεων έως 30/6/24
3497
Θυρεοειδεκτομές
746
Λεμφαδενικοί Καθαρισμοί
456
Παραθυρεοειδεκτομές
