Νόσος Graves

Στη νόσο Graves ο θυρεοειδής αδένας προσβάλλεται σαν στόχος από το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού του ασθενούς. Πρόκειται για δυσλειτουργία (λάθος) του ανοσοποιητικού συστήματος, που έχει σαν αποτέλεσμα τη διέγερση του θυρεοειδούς αδένα προς παραγωγή μεγάλης ποσότητας θυρεοειδικών ορμονών με αποτέλεσμα την εμφάνιση υπερθυρεοειδισμού. Η διέγερση αυτή του θυρεοειδούς προκύπτει λόγω της δράσης ενός αντισώματος (ανοσοσφαιρίνης) που ονομάζεται TSI (thyroid-stimulating immunoglobulin). Η TSI παράγεται από το ανοσοποιητικό σύστημα και καθηλώνεται στα κύτταρα του θυρεοειδούς, ασκώντας διεγερτική δράση στα κύτταρα αυτά, ανάλογη με την δράση της TSH (thyroid-stimulating hormone) που φυσιολογικά ρυθμίζει την θυρεοειδική λειτουργία διεγείροντας την θυρεοειδική λειτουργία. Σαν αποτέλεσμα των παραπάνω παράγονται αυξημένες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών και εμφανίζεται υπερθυρεοειδισμός.

Η διαταραχή αυτή της λειτουργίας του ανοσοποιητικού συστήματος, που καταλήγει σε προσβολή του θυρεοειδούς αδένα, πιστεύεται ότι οφείλεται σε ελαττωματικά γονίδια που ενεργοποιούνται από κάποιον εξωγενή παράγοντα (π.χ. από τη δράση ενός ιού).

Οι βασικές μέθοδοι θεραπείας είναι:

Α. Συντηρητική Θεραπεία (Αντιθυρεοειδικά Φάρμακα)

Tα κυριότερα αντιθυρεοειδικά φάρμακα είναι τα παράγωγα της θειουρίας (προπυλοθειοουρακίλη), και τα παράγωγα της ιμιδαζόλης (καρβιμαζόλη και θειαμαζόλη). H αντιθυρεοειδική τους δράση συνίσταται στην αναστολή της οργανικής σύνδεσης του ιωδίου, που προσλαμβάνεται από τον θυρεοειδή αδένα. Eπίσης εμφανίζουν και ανοσοκατασταλτική δράση με αποτέλεσμα τη μείωση της παραγωγής των θυρεοδιεγερτικών αυτοαντισωμάτων, που αποτελούν το παθογενετικό υπόβαθρο της νόσου Graves.

H καρβιμαζόλη το πλεονέκτημα ότι μπορεί να χορηγηθεί ανά 12ωρο. Aποτελεί σήμερα το φάρμακο εκλογής. Αντίθετα, η προπυλοθειοουρακίλη πρέπει να χορηγείται κάθε 6-8 ώρες, εμφανίζει όμως το σχετικό πλεονέκτημα ότι διέρχεται δυσκολότερα τον πλακούντα και τον μαζικό αδένα, γεγονός που την καθιστά προτιμότερη σε περιπτώσεις κύησης ή γαλουχίας. Επίσης μπορεί να χορηγηθεί ως εναλλακτικό φάρμακο σε περιπτώσεις σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών (ιδιαίτερα από το αίμα) με τα άλλα φάρμακα.

Aντιθυρεοειδική δράση εμφανίζει και το ιώδιο, που παρεμποδίζει την οργανοποίηση του ιωδίου και την πρωτεόλυση της θυρεοσφαιρίνης. Χρησιμοποιείται συνήθως με τη μορφή του ιωδιούχου καλίου (Lugol) σε περιπτώσεις θυρεοτοξικής κρίσης, καθώς και στην προεγχειρητική προετοιμασία των υπερθυρεοειδικών ασθενών.

Σε ασθενείς με ταχυαρρυθμίες (λόγω του υπερθυρεοειδισμού) μπορεί να χρειαστεί χορήγηση β-αναστολέων (όπως το Inderal [προπρανολόλη]), σε συνδυασμό με τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα

B. Χειρουργική (Ολική) Θυρεοειδεκτομή

Χειρουργική επέμβαση είναι πιθανόν να χρειαστεί με βάση συγκεκριμένες ενδείξεις, όπως:

• Υποτροπή του υπερθυρεοειδισμού μετά από αρχικά επιτυχείς προσπάθειες ρύθμισης με τα αντιθυρεοειδικά φάρμακα
• Μεγάλου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα
• Υποψία καρκίνου
• Συνυπάρχων υπερπαραθυρεοειδισμός

Η χειρουργική επέμβαση εκλογής είναι η ολική θυρεοειδεκτομή. Μικρότερης έκτασης θυρεοειδεκτομές (ιδιαίτερα όταν παραμένει σημαντικό υπόλειμμα θυρεοειδικού ιστού) εκθέτει τον ασθενή στον κίνδυνο υποτροπής του υπερθυρεοειδισμού.

Πριν την επέμβαση είναι χρήσιμη η σωστή προετοιμασία του ασθενούς με διάλυμα στοιχειακού ιωδίου (Lugol) και -αν χρειάζεται- με συμπληρωματική χορήγηση βιταμίνης D.

H χειρουργική επέμβαση προσφέρει άμεση και οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενούς.

Θα πρέπει να γίνεται κατά προτίμηση από εξειδικευμένο χειρουργό θυρεοειδούς, καθώς οι επιπλοκές της θυρεοειδεκτομής είναι συχνότερες στην νόσο Graves παρά σε θυρεοειδεκτομές που γίνονται για άλλες ενδείξεις.

Γ. Ραδιενεργό Ιώδιο

Είναι μία εναλλακτική μέθοδος θεραπείας που γενικά δεν προτιμάται στις Ευρωπαϊκές χώρες.

Δ. Ειδικά Θεραπευτικά Μέτρα

Θα πρέπει επίσης να λαμβάνεται πρόνοια για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου Graves.

Μία τέτοια επιπλοκή που μπορεί να χρειαστεί ειδική θεραπευτική αντιμετώπιση είναι η θυρεοειδική (ή θυρεοτοξική) οφθαλμοπάθεια.

Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται και οι ταχυαρρυθμίες που συνήθως αντιμετωπίζονται με χορήγηση προπρανολόλης (Inderal). Στην περίπτωση αυτή χρειάζεται προσοχή για τυχόν υποκρυπτόμενη καρδιακή ανεπάρκεια (που μπορεί να είναι και αδιάγνωστη), καθώς η χορήγηση του Inderal μπορεί να επιδεινώσει το πρόβλημα.

Η διάγνωση της νόσου Graves βασίζεται στα παρακάτω:

Α. Κλινική εξέταση

Μπορεί να παρατηρηθούν οι κλινικές εκδηλώσεις που περιγράφηκαν παραπάνω.

B. Εξετάσεις Αίματος

Παρατηρούνται:

• υψηλές τιμές θυρεοειδικών ορμονών (Τ3 και Τ4)
• πολύ χαμηλές τιμές TSH
• υψηλές τιμές TSI

Γ. Δοκιμασία πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου

Η αυξημένη πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου είναι ενδεικτική της νόσου Graves (υπερθυρεοειδισμός).

Δ. Υπερηχογράφημα θυρεοειδούς

Συνήθως παρατηρούνται τα εξής υπερηχογραφικά ευρήματα:

• Αυξημένη αιμάτωση του θυρεοειδούς, εύρημα που υποδηλώνει την αυξημένη του λειτουργική δραστηριότητα (υπερθυρεοειδισμός).
• Συχνά διόγκωση του θυρεοειδούς (βρογχοκήλη, τοξική).
• Μικροοζώδης ηχοδομή του αδένα με παρουσία πολλαπλών όζων διάσπαρτων σε αμφότερους τους λοβούς με την παρεμβολή μεταξύ αυτών ινωδών ταινιών.

Ε. Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς

Παρατηρείται αυξημένη πρόσληψη και καθήλωση του ραδιενεργού ιωδίου στον θυρεοειδή αδένα. Στη νόσο Graves η κατανομή του ραδιοφαρμάκου είναι ομοιογενής σε όλο το θυρεοειδικό ιστό (διάχυτη τοξική βρογχοκήλη), σε αντίθεση με τις άλλες αιτίες υπερθυρεοειδισμού (πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη και τοξικό αδένωμα) όπου η αυξημένη πρόσληψη/καθήλωση του ραδιοϊσοτόπου είναι εστιακή και αντιστοιχεί στους λεγόμενους θερμούς όζους.